Воспаление руководство для врачей - Серов В.В.
ISBN 5-25-02111-5
Скачать (прямая ссылка):
530
r
Рис. 10.23. Хронический мезангиокапиллярный гломерулонефрит (биоптат почки).
а — гистологическая картина. Окраска полутонкого среза метиленовым синнм — азуром П-фукснном. *300; б — интерпозиция мезангия, отростки пролиферирующих мезангиоцитов (указаны стрелками) отслаивают эндотелий от базальной мембраны капилляра. *12 000.
пролиферации преимущественно синтезирующих и «фиброзирую-Щих» мезангиальных клеток, отмечается фибропластическая трансформация клубочков и ТИК. Каждый вариант мезангиопролифера-тйвного гломерулонефрита, отличающийся особенностями патогенеза, клиники и морфологии, является относительно самостоятельным,
поэтому можно говорить о мезангиопролиферативном гломерулонефрите как о групповом понятии. Выделение клинико-морфологических вариантов мезангиопролиферативнрго гломерулонефрита позволяет понять разнообразие его клинических проявлений и характер течения, а также разный прогноз. Среди вариантов мезангиопро-лиферативного гломерулонефрита прогностически наименее благополучен третий вариант, более благополучны первый и второй варианты.
Мезангиокапиллярный (мембранопролиферативный) гломерулонефрит — одна из форм (вариантов) мезангиального, при котором в связи с выраженной пролиферацией и интерпозицией мезангиальных клеток наблюдаются неравномерное диффузное утолщение стенок капилляров, двухконтурность их базальных мембран (рис. 10.23, а, б), что служит важным диагностическим признаком этого варианта гломерулонефрита [Серов В. В. и др., 1983; Rotter W., 1985; Jackson Е. С. et al., 1987 ]. В процесс вовлекаются все клубочки, они увеличены, сосудистый пучок имеет дольчатое строение, Просветы капилляров сужены, в них иногда обнаруживаются ПЯЛ; встречаются полулуния, синехии сосудистых долек с капсулой клубочка.
При иммуногистохимическом исследовании в капиллярах клубочка находят отложения IgG и Сз, иногда IgM и IgA, фибрин. Могут определяться только Сз или другие компоненты комплемента [Шулутко В. И., 1983; Habib R. et al., 1975]. Иммуноглобулины и комплемент распределены в виде гирлянд или лент по периферии капилляров, иногда имеют вид гранул [Серов В. В. и др., 1983; Goldman М., 1988].
В зарубежной литературе на основании электронно-микроскопического исследования выделено три типа мезангиокапиллярного, (мембранопролиферативного) гломерулонефрита.
Первый — мембранопролиферативный гломерулонефрит с суб-эндотелиальными отложениями электронно-плотного материала иммунных комплексов [Habib R. et al., 1975; Рябов С. И., 1984; Jackson Е. С., 1987]. С отложениями иммунных комплексов под эндотелием в таких случаях сочетаются гиперплазия и интерпозиция мезангия, обусловливающие феномен двухконтурности базальных мембран капилляров; собственно базальная мембрана капилляров клубочка при этом не изменена.
Второй тип — мембранопролиферативный гломерулонефрит с плотными отложениями, или «болезнь плотных отложений», «болезнь плотных мембран», впервые описанная J. Berger и P. Galle (1963). Отложения электронно-плотного материала обнаруживают внутри резко утолщенной lamina densa базальной мембраны капилляров; они занимают всю толщину lamina densa и прослеживаются на большом протяжении базальной мембраны всех капилляров. Гиперплазия мезангиальных клеток не так выражена, интерпозиция мезангия обнаруживается не столь постоянно, но часто развивается пролиферация клеток капсулы клубочка с формированием фиброэпителиальных полулуний [Spargo В. et al., 1980].
Третий тип [Churg J., Sobin L., 1982; Jackson E. C., 1987] напоминает мембранозную нефропатию тем, что пролиферация мезангиальных клеток невелика и при серебрении срезов в отдельных сегментах встречаются характерные «шипики». Однако электронномикроскопически обнаруживают участки замещения базальной мембраны материалом, не воспринимающим серебро при импрегнации ультратонких срезов.
Клинически все три типа мембранопролиферативного гломерулонефрита идентичны.
Лобулярный гломерулонефрит рассматривают и как разновидность мезангиокапиллярного [Zollinger R., Mihatsch М., 1978]. Для него характерно расширение мезангия в центральных отделах сосудистых долек клубочка, что определяет его долчатый рисунок на светооптическом уровне. В связи с пролиферацией мезангиальных клеток и выраженным увеличением мезангиального матрикса в центре долек происходят смещение капиллярных петель к периферии долек, сдавление и сужение просвета капилляров, что определяет ранний гиалиноз центра сосудистых долек. Иммуногистохимически и электронно-микроскопически в мезангии и под эндотелием капилляров обнаруживаются отложения иммунных комплексов.
При разных вариантах мезангиального гломерулонефрита обязательны изменения эпителия канальцев — гиалиново-капельная или вакуольная дистрофия. При мезангиопролиферативном гломерулонефрите чаще отмечают субатрофию эпителия канальцев, при мезангиокапиллярном и лобулярном — атрофию самих канальцев, их базальная мембрана утолщается и со временем исчезает. Строма коркового и мозгового вещества почек при мезангиальном гломерулонефрите отечна, с очагами склероза. При всех вариантах мезангиального нефрита склероз стромы сопровождается очаговой лим-фогистиоцитарной инфильтрацией. В сосудах отмечаются явления плазморрагии, утолщение интимы и склеротические проявления в случаях, когда заболевание сопровождается артериальной гипертензией.
