Воспаление руководство для врачей - Серов В.В.
ISBN 5-25-02111-5
Скачать (прямая ссылка):
505
10.3.1. Гепатит
Гепатит относится к наиболее частым заболеваниям печени, имеет ключевое значение в развитии цирроза этого органа. Поэтому особое внимание уделяют изучению морфологических признаков гепатитов, позволяющих определить прогноз заболевания.
10.3.1.1. Повреждение — неотъемлемый компонент гепатита
Ведущим видом повреждения при гепатите является некроз гепатоцитов, механизмы развития которого различны. Выделяют пятнистые, ступенчатые, мостовидные (сливающиеся) и массивные некрозы [Bianchi L., 1986 ].
Пятнистые некрозы. Они могут быть цитолитическими (коллик-вационными), ацидофильными (коагуляционными) или в виде апоп-тоза.
Цитолитические некрозы — результат чрезмерной гидропии гепатоцита. Поражаются, как правило, мелкие группы печеночных клеток центральной (перивенулярной) зоны. Такие некрозы типичны для острого вирусного гепатита с пятнистыми некрозами. В связи с тем что цитолитические некрозы развиваются чрезвычайно быстро и в короткий срок приводят к лизису клетки их редко наблюдают в биопсиином материале. Стигмами таких некрозов служат очаговые скопления лимфоцитов и макрофагов в центрах печеночных долек. Исследования in vitro и верификация субпопуляций лимфоцитов показали, что цитолитические некрозы лучше коррелируют с Т-клеточной цитотоксичностью [Edde-leston A. L. W. Е. et al., 1985]. Реакция Т-клеток нередко связана с экспрессией HBcAg или HBsAg в гепатоцитах. Цитолитические некрозы могут быть вызваны также алкоголем и лекарствами (рис. 10.15).
В отличие от цитолиза ацидофильный некроз является следствием чрезмерной потери гепатоцитом воды вероятно, из-за повреждения мембран. Такие как бы мумифицированные гепатоциты с ацидофильной цитоплазмой и пикнотичным ядром выталкиваются из печеночной балки и могут поглощаться фагоцитами. Ацидофильные тельца называют тельцами Каунсилмена. Они описаны в печени при желтой лихорадке, вирусном гепатите.
Апоптоз рассматривается как физиологический путь завершения жизненного цикла клетки без повреждения ее мембраны, но может быть пусковым моментом повреждения. При этом цитоплазма отдельных гепатоцитов или групп клеток конденсируется, хроматин становится глыбчатым. Распад цитоплазмы ведет к формированию ацидофильных апоптотических телец. В отличие от других типов пятнистых некрозов апоптотические тельца часто не окружены клетками воспалительного инфильтрата. Это объясняют тем, что при апоптозе не освобождаются биологически активные вещества. Ацидофильные тельца без клеточной реакции часто наблюдаются при вирусном гепатите С. Они являются, очевидно,
506
Рис. 10.15. Алкогольный гепати . Пятнистые некрозы гепатоцитов внутри дольки. Окраска гематоксилином и эозином. * 250.
апоптотическими, однако значение апоптоза при вирусном гепатите остается неясным.
Ступенчатые некрозы впервые описаны Н. Popper и соавт. (1965) как иммунологический тип некроза. Они служат проявлением постепенной воспалительной деструкции мелких групп гепатоцитов перипортальной ограничивающей пластинки. Определяется тесная связь ступенчатых некрозов с мононуклеарными клетками воспалительного инфильтрата. Взаимодействие лимфоцитов, макрофагов и гепатоцитов с развитием периполеза и эмпериполеза является наиболее важным признаком ступенчатых некрозов. Плазматические клетки и нейтрофилы в зонах, прилежащих к ступенчатым некрозам, не часты и диагностического значения не имеют. В зонах ступенчатых некрозов гепатоциты выглядят по-разному: набухшие, фрагментированные, с формированием апоптотических телец; сохранные гепатоциты формируют розетки (рис. 10.16). В патогенезе ступенчатых некрозов ведущее значение придают антителозависимому клеточному цитолизу. Обсуждается значение в развитии ступенчатых некрозов ряда аутоантигенов — печеночно-специфического белка и антигена печеночных мембран, однако их прямая патогенность остается недоказанной. Ступенчатые некрозы следует отличать от перипортальных некрозов, редко встречающихся при вирусном гепатите А. Различия состоят в том, что в зонах перипортальных некрозов при вирусном гепатите А преобладают плазматические клетки, а не лимфоциты, некрозы гепатоцитов литического типа, пери полез лимфоцитов не наблюдается.
v -
*r.v^4n>. * &?rvL
ри
лгсяг
«Цта «*¦'
•v І * %*?1?*‘ V*"i40***# ’
.> Ob »* * г *
м* * v^JS*
• V-':,... /
С.
Рис. 10.16. Вирусный гепатит. Ступенчатые некрозы гепатоцитов. Окраска гематоксилином и эозином. * 250.
Мостовидные (сливающиеся) некрозы. Среди мостовидных не-крбэов в зависимости от топографии разделяют центроцентральные, центропортальные и портопортальные.
Центроцентральные некрозы, литические по своей природе, захватывают периферическую часть ацинуса (III зону) от одной центральной вены до центральной вены соседней дольки. Такие некрозы не нарушают печеночной микроциркуляции, могут быстро организовываться, если не сочетаются со ступенчатыми некрозами.
Центропортальные некрозы также литические по своей природе. Они занимают пространство от центральной вены до портального тракта. Этот тип мостовидного некроза рассекает печеночный ацинус, создает условия для развития портокавальных шунтов. В его исходе развиваются портокавальные септы с шунтирующими сосудами. Сохранившиеся жизнеспособные гепатоциты, персистирующие в некротической зоне, рассматриваются как проявление неэффективной элиминации антигенов вируса или компонентов клеточных мембран, т. е. нарушенного иммунного ответа. Эти островки сохранившихся гепатоцитов могут стать источником узловой регенерации. Патогенез центроцентральных и центропортальных некрозов остается неясным. Предполагается, что для их развития имеет значение активация системы комплемента при наличии циркулирующих эндотоксинов, а также недостаточность функции звездчатых ретику-лоэндотелиоцитов.
