Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Пузырно-генитальные свищи воспалительного генеза формируются вследствие гнойно-воспалительных заболеваний внутренних половых органов. В отличие от пузырно-влагалищных свищей травматического генеза, при которых общее состояние больных чаще бывает удовлетворительным, при пузырно-придатковых, параметрально-при-датковых и сложных свищах гнойно-воспалительной этиологии состояние больных нарушено вследствие интоксикации и деструктивного процесса в малом тазу.
Клиника заболевания определяется стадией и распространенностью гнойно-воспалительного процесса. Основные жалобы — боли над лоном различной интенсивности, иррадиирующие в бедро и поясницу, дизурические явлеиия, повышение температуры тела, озноб, гноевидные выделения из половых путей, пиурия, редко меноурия.
Диагностика:
• осмотр;
• лабораторные исследования;
• УЗИ малого таза и почек;
• ренография;
• экскреторная урография;
• компьютерная томография;
• цистоскопия, хромоскопия, гистероскопия, фиброколоноско-пия.
Лечение. При выявлении пузырно-влагалищного свища, как правило, проводится попытка консервативного лечения: установка постоянного катетера в мочевой пузырь на 8—10 сут, промывания
* Трехтампонная проба — простой способ диагностики как пузырно-влагалищных, так и мочеточниково-влагалищных свищей, а также недержания мочи при сохраненном произвольном мочеиспускании. Во влагалище помещают 3 марлевых тампона. выполняя всю его полость. В мочевой пузырь по катетеру вводят раствор метиленового синего. При пузырно-влагалищных свищах верхний и средний тампоны окрашиваются в синий цвет; при мочеточниково-влагалищных свищах все тампоны промокают светлой мочой и не окрашиваются в синий цвет; при недержании мочи синим становится нижний тампон.
мочевого пузыря антисептиками, мазевые тампоны во влагалище, антибактериальная терапия, уросептики. По данным литературы, у 2—3% больных небольшие свищи рубцуются, но большинство пациенток с пузырно-влагалищными свищами приходится оперировать. Существуют влагалищный и чрезбрюшинный доступы операции. Выбор хирургического пособия зависит от расположения фистулы и сопутствующей патологии гениталий. Показанием к влагалищному доступу считается возможность полной мобилизации свищевого хода, иссечения рубцовых тканей, адекватного и полного восстановления функциональной полноценности органа.
Чрезбрюшинный доступ операции показан при гнойной и негнойной патологии в полости малого таза, требующей хирургического лечения: сужении мочеточника, вызывающем нарушение пассажа мочи, свищах сложной локализации, требующей пластики ряда органов малого таза и передней брюшной стенки, высоком расположении фистулы, близком к устью мочеточника, мочевых затеках.
При лечении пузырно-влагалищных свищей важно определить сроки хирургического вмешательства. Классическая стратегия заключается в выжидании от 3 до 6 мес после повреждения, чтобы добиться максимального стихания воспалительной реакции, вызванной хирургическим вмешательством.
Профилактика. Предупреждение фоновых заболеваний мочевых и половых путей, совершенствование методов контрацепции, прогнозирование течения родов, ранняя диагностика послеродовых гнойно-септических заболеваний, адекватное лечение развившихся осложнений.
Мочеточниково-генитальные свищи (мочеточниково-влагалищные, мочеточникою-маточные) составляют 25—30% мочеполовых свищей. Мочеточниково-генитальные свищи всегда травматического генеза, причем мочеточник, как правило, травмируется во время операций, чаще радикальных гинекологических, реже акушерских. Только в 20% случаев повреждение мочеточника распознается во время операции, в связи с чем в послеоперационном периоде часто возникают осложнения в виде мочевого перитонита, флегмоны, гнойного пиелонефрита, стриктуры мочеточника.
Мочеточниково-маточные свищи встречаются крайне редко.
Клиника. Основная жалоба больных — подтекание мочи. По времени начала подтекания мочи и по предшествовавшим симптомам можно судить о характере травмы мочеточника (прошивание, пристеночное ранение, перевязка). При пристеночном ранении мочеточника практически сразу образуется мочевой затек, вызывающий
Ггиитальные СВИШИ о 365
повышение температуры тела и через 2—3 дня после этого — подтекание мочи. При перевязке мочеточника дистрофия и некроз его стенки развиваются на фоне нарушения оттока мочи, что сопровождается интенсивными болями в области почки. Затем следует повышение температуры, а подтекание мочи появляется только на 10—12-е сут.
При всех мочеточниково-влагалищных свищах сохранено самопроизвольное мочеиспускание при подтекании мочи.
Диагностика. Уточнение диагноза целесобразно начинать с цистоскопии и хромоцистоскопии. При отсутствии мочеточникового эндоскопа необходима ретроградная катетеризация устья травмированного мочеточника с введением через него катетера, что позволит определить уровень травмы мочеточника и соответственно локализацию свища. Внутривенная урография показывает состояние почек и здорового отдела мочеточника на стороне поражения, степень гидронефроза, гидроуретера, величину мочевых затеков.
