Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Лапароскопия значительно расширяет возможности диагностики внематочной беременности. Точность диагностики как нарушенной, так и прогрессирующей эктопической беременности с применением лапароскопии составляет 97—100%.
Лечение внематочной беременности. Существуют хирургические и медикаментозные методы лечения эктопической беременности. Однако медикаментозная терапия целесообразна только при прогрессирующей трубной беременности (менее 5—8% случаев). Хирургическое лечение эктопической беременности выполняется лапаротомическим или лапароскопическим доступом в различном объеме: консервативно-пластические операции — выдавливание плодного яйца, локализованного в фимбриальном отделе (рис. 16.6, 16.7), салъпинго-томия (рис. 16.8, 16.9), резекция сегмента маточной трубы (рис. 16.10, 16.11) или резекция яичника и радикальные операции — тубэктомия.
При эктопической беременности возможна операция любого вида, но выбор
ц ^ %
¦ , /
v \ * * . - ¦
*і
*1 ¦ • г.,
.1 , IV’
• . *
* Кг
f«,
-*
Рис. 16.6. Выдавливание плодного яйца при локализации в фимбриальном отделе «milking». Лапароскопия.
Рис. 16.7. Выдавливание плодного яйца при локализации в фимбриальном отделе «milking». Лапароскопия.
326 Глава 16
зависит от клинической картины, размеров и локализации плодного яйца, наличия и выраженности спаечного процесса, квалификации хирурга, состояния пациентки и заинтересованности в сохранении репродуктивной функции. Дифференцированный подход определяет в конечном итоге эффективность операции и восстановление фертильности.
Пациенткам с признаками массивной кровопотери показано экстренное хирургическое вмешательство. Назначение препаратов, повышающих артериальное давление, недопустимо, в связи с риском усиления внутрибрюшного кровотечения.
Показаниями к лапарото-мии являются геморрагический шок у больной и/или спаечный процесс в брюшной полости IV степени.
Лапароскопия при эктопической беременности обладает неоспоримыми преимуществами в сравнении с лапаротомией: малый разрез, меньшая продолжительность операции, незначительная частота осложнений, органосохраняющие принципы, сокращение сроков пребывания пациентки в стацио-Рис. 16.10. Резекция сегмента маточной трубы, наре, ранняя физическая И Лапароскопия. социальная реабилитация.
¦Острый ЖИВОТ' в гинекологии
327
При ранней диагностике развивающейся внематочной беременности удается предотвратить разрыв маточной трубы или яичника (при яичниковой беременности) и выполнить органосохраняющие операции: выдавливание плодного яйца — «milking» (при его локализации в фимбриаль-ном отделе), сальпингото-мию, резекцию сегмента маточной трубы, резекцию Рис- ,6Л|- Резекция сегмента маточной трубы,-
Лапароскопия.
яичника.
Показания к сальпинготомии: отсутствие массивного внутри-брюшного кровотечения (не более 500 мл) и диаметр плодного яйца не более 2,5 - 3,0 см.
Как осложнение возможна трансплантация хориона в сальник и органы брюшной полости после его неполного удаления при любом виде лапароскопического оперативного вмешательства. Пер-систирующая трубная беременность с сохранением активных клеток трофобласта наступает примерно у 4—15,5% больных после органосохраняющих операций, но может быть связана и с имплантацией трофобласта в прилежащие органы и ткани.
При органосохраняющем лечении имеется высокий риск повторной эктопической беременности (15—38%). Консервативные операции позволяют в 46—100% случаев иметь маточную беременность, что значительно превосходит уровень положительных результатов при экстракардинальном оплодотворении.
Резекция сегмента маточной трубы осуществляется, как правило, у больных с единственной маточной трубой при невозможности выполнения сальпинготомии.
При яичниковой эктопии плодного яйца производят резекцию яичника в пределах здоровой ткани.
Показания к тубэктомии: повторная беременность в маточной трубе, подвергавшейся ранее консервативной операции, рубцовые изменения в маточной трубе, нежелание иметь беременность в дальнейшем, разрыв маточной трубы, диаметр плодного яйца более 3,0 см.
328 Глава 16
Рис. 16.12. Тубэктомия с иссечением угла матки при локализации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы. Лапароскопия.
При локализации плодного яйца в интрамуральном (интерстициальном) отделе маточной трубы (рис. 16.12), отсутствии возможности проведения органосохраняюшей операции и/или незаинтересованности пациентки в сохранении репродуктивной функции выполняют тубэк-томию с иссечением угла матки (рис. 16.13).
При лапароскопическом оперативном вмешательстве по поводу внематочной беременности гемостаз можно выполнить по принципам моно- и биполярной электрохирургии, лазером. Выбор метода воздействия на ткани зависит от технической оснащенности, опыта хирурга, выполняющего лапароскопическое оперативное вмешательство, а также от конкретной клинической ситуации и обзорной картины состояния органов малого таза.
