Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
Нечеткость клинической картины при этой форме эктопической беременности требует дифференциальной диагностики с дисфункциональным маточным кровотечением, маточной беременностью малых сроков, хроническим воспалением придатков матки (гидросальпинкс), ретенционными образованиями яичников. В связи
¦Острым ЖИВО Г' в гинекологии
323
с этим при малейшем подозрении на трубную беременность показана экстренная госпитализация для тщательного обследования и динамического наблюдения в условиях стационара.
Диагностике внематочной беременности, кроме данных анамнеза, клиники и объективного обследования помогают дополнительные методы исследования.
До настоящего времени в клинической практике используется пункция брюшной полости через задний свод влагалища.
При прогрессирующей внематочной беременности крови в брюшной полости нет. Результаты пункции брюшной полости могут быть как ложноположительными при попадании иглы в сосуд параметрия, влагалища или матки (0,5—10%), так и ложноотрицательными при дефекте просвета иглы, небольшом количестве крови в брюшной полости или выраженном спаечном процессе в области придатков матки (3,1-20%). Иногда при пункции получают не темную кровь, а кровянистую серозную жидкость, что не исключает нарушенной эктопической беременности, но и не вполне ее доказывает. Кровь можно обнаружить при апоплексии яичника, разрыве селезенки, а также при рефлюксе менструальной крови или после выскабливания слизистой оболочки матки.
Диагностическое выскабливание слизистой матки с гистологическим исследованием эндометрия обосновано лишь в тех ситуациях, когда диагноз «внематочная беременность» дифференцируется с дисфункциональным маточным кровотечением и/или неполным самопроизвольным абортом. При заинтересованности пациентки в сохранении возможной маточной беременности выскабливание делать нельзя. Кроме того, слизистая оболочка матки при внематочной беременности может не изменяться и соответствовать какой-либо фазе менструального цикла, а при полном самопроизвольном аборте возможна только децидуальная трансформация эндометрия с феноменом Ариас-Стеллы (атипические изменения ядер эпителиальных клеток), что бывает и при внематочной беременности. Несомненный признак маточной беременности — ворсины хориона и/или децидуальной ткани с инвазией хориального эпителия в соскобе слизистой оболочки тела матки.
При подозрении на внематочную беременность определяют хорионический гонадотропин (ХГ) в крови. Информативность исследования 96,7—100%. Однако серийное определение титра ХГ иногда выявляет нормальную маточную беременность, но не позволяет достоверно отличить внематочную беременность от осложненной маточной. При маточной беременности концентрация ХГ в крови
324 Г'лавсі 16
увеличивается не менее чем на 66% первоначального показателя каждые 2 дня, меньшее значение служит одним из признаков внематочной или нарушенной маточной беременности в 85% наблюдений. Время удвоения р-субъединицы ХГ при эктопической беременности составляет 7 дней или более. В повседневной практике рекомендуется оценивать уровень ХГ в динамике.
Для распознавания внематочной беременности применяют эхографическое исследование органов малого таза с использованием трансвагинальных ультразвуковых преобразователей и цветового допплеровского картирования. Точность выявления эктопической беременности при УЗИ варьирует от 9,2 до 100%.
В.Н. Демидов, Б.И. Зыкин (1990) описали 3 группы эхографических признаков внематочной беременности. Абсолютные ультразвуковые признаки — эктопически расположенное плодное яйцо с живым эмбрионом (рис. 16.5). Точность диагностики составляет 100%. Вероятные признаки — увеличение тела матки с визуализацией около нее небольшого кистозного образования (плодное яйцо) с характерным эхопозитивным венчиком ветвистого хориона; свободная жидкость (кровь) не только позади матки, но и в латеральных каналах живота, где можно выявить даже незначительное скопление жидкости в малом тазу; визуализация отдельных аморфных эхосигналов (свертки крови) в жидкости позади-маточного пространства; сочетание свободной жидкости и образования без четких контуров с гетерогенной внутренней
структурой рядом с маткой. Точность диагностики 78%. Возможные признаки: увеличение тела матки; визуализация в позадима-точном пространстве свободной жидкости, не содержащей дополнительных эхоструктур; образование жидкостной, смешанной или плотной неоднородной структуры с неровными или нечеткими контурами в области придатков матки. Подобная ультразвуковая картина не исключает внематочной беременнос-
Рис. 16.5. Абсолютные ультразвуковые признаки трубной беременности (эктопически расположенное плодное яйио с живым эмбрионом).
¦'Острый *ИИ(ТГ в і инег и/югии 325
ти, но, правильным диагноз устанавливается только в 14% наблюдений.
Результаты эхографического исследования необходимо рассматривать только в совокупности с другими диагностическими мероприятиями и использовать в качестве вспомогательного метода.
Информативность сочетанного применения эхографического и гормонального методов при подозрении на внематочную беременность соответствует 95%.
