Гинекология - Савельева Г.М.
ISBN 5-9231-0330-3
Скачать (прямая ссылка):
21. Заказ № 2187.
318 Глава 16
Все заболевания с картиной «острого живота» требуют немедленной госпитализации больных, правильной и своевременной диагностики и оказания неотложной помощи.
Внематочная беременность
В последнее десятилетие частота внематочной беременности возросла в 2—3 раза и составляет в индустриально развитых странах в среднем 12—14 на 1000 беременностей. Бесплодие после операции по поводу трубной беременности возникает в 70—80% случаев. Летальность при внематочной беременности в России в 1993 г. составила 0,11%. Частота повторной трубной беременности варьирует от 4 до 12,6%.
Классификация внематочной беременности. Анатомические формы внематочной беременности делят на часто и редко встречающиеся. Трубная эктопия плодного яйца наблюдается в 98,5—99% случаев. Выделяют интерстициальную (интрамуральную) (рис. 16.1), истмическую (рис. 16.2), ампулярную (рис. \Ь.Ъ) и фимбриальную (рис. 16.4) беременность. Типичное место имплантации трофобла-ста — ампула маточной трубы (60—95,3%). Реже бывает истмическая (15,3%) и совсем редко (1—3%) — интерстициальная беременность. Описана многоп/юдная и двусторонняя трубная беременность. При нарушении трубной беременности эмбрион с сохраненной хориальной оболочкой может попадать в брюшную полость и тогда возможна вторичная брюшная
Рис. 16.1. Локализация плодного яйца в интерстициальном (интрамуральном) отделе маточной трубы. Лапароскопия.
\ * (
Рис. 16.2. Локализация плодного яйца в истми-ческом отделе маточной трубы. Лапароскопия.
"Острый живот» в гинекологии 319
* f ' \
Рис. 16.3. Локализация плодного яйца в ампул-
лярном отделе маточной трубы. Лапароскопия.
-
*» I*-.'
беременность, которая чрезвычайно редко бывает доношенной. Частота брюшной беременности очень невелика и ограничена эксквизит-ными наблюдениями. Возможно также сочетание маточной и внематочной беременности (частота 0,6%).
Из редко встречающихся форм эктопической беременности следует отметить яичниковую беременность (3,1—8%) беременность в не-сообщающемся рудиментарном роге матки и сочетание яичниковой и маточной беременности.
Этиология и патогенез внематочной беременности. В этиологии внематочной беременности первостепенная роль отводится воспалительным процессам в придатках матки, следствием которых становятся структурно-фун-кциональные нарушения в маточных трубах. Частота воспалительного фактора при внематочной беременности колеблется от 14 до 92,5%.
Существует мнение, что ВМК нарушают перистальтику труб, способствуя внематочной беременности. Частота трубной беременности у женщин, применявших ВМК, превышает соответствующий показатель в общей популяции более чем в 3,5—6 раз.
Сторонники «овулогенной теории» связывают эктопическую беременность с преждевременным проявлением нидационных свойств хориона либо повышением биологической активности зиготы, что приводит к ускорению образования трофобласта и патологической имплантации зародыша.
К числу редких, но достаточно постоянных структурных предпосылок внематочной беременности относятся: инфантилизм и эндо-
Рис. 16.4. Локализация плодного яйца в фимб-риальном отделе маточной трубы. Лапароскопия.
71*
320 :: Г лавгі 1Ь
метриоз маточных труб, врожденная непроходимость или патологическая асимметрия маточных труб, стрессы, никотиновая интоксикация, длительная послеродовая лактация, полипы и опухоли маточных труб, пластические и консервативные операции на маточных трубах.
Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика внематочной беременности. Наиболее типичный исход трубной беременности — ее нарушение обычно на 4—6-й или 7—8-й неделе. Ворсинь; хориона, внедряясь в стенку маточной трубы, вызывают ее разрушение и расплавление, образуя слой фибринозного некроза, что способствует истончению и растяжению стенки с последующим вскрытием стенок кровеносных сосудов и деструкцией нервных волокон.
Наиболее частое нарушение трубной беременности — трубный аборт (51%), прерывание беременности по типу разрыва маточной трубы отмечается в 31% случаев. Достаточно редким исходом трубной беременности любой локализации является ранняя гибель и резорбция зародыша с образованием гемато- или гидросальпинкса. При полном трубном аборте, когда плодное яйцо целиком изгоняется в брюшную полость, оно обычно погибает, а затем может подвергнуться обызвествлению и мумификации. Кровотечение из трубы, возникающее при этом, крайне редко может остановиться самостоятельно.
Нарушение внематочной беременности по типу трубного аборта имеет различную клиническую картину: у некоторых больных наблюдаются признаки острого внутреннего кровотечения, а у других симптоматика настолько скудна, что выявить заболевание довольно трудно. Пациентки не всегда отмечают задержку менструации, боли и кровяные выделения из половых путей. Субъективные признаки беременности также могут отсутствовать, а нагрубание молочных желез и выделения из сосков могут быть обусловлены другими патологическими состояниями. Такая беременность протекает большей частью бессимптомно.
