Лечение и профилактика Рекомендации специалиста - Рудницкий Л.
ISBN: 5498073348
Скачать (прямая ссылка):
85
Глава 4. Острые осложнения при сахарном диабете
Сознание при этом сохраняется. Отсутствие помощи на этом этапе приводит к возникновению комы. Появляется глубокое и шумное дыхание. В выдыхаемом воздухе ощущается резкий запах ацетона, падает артериальное давление, пульс почти не прощупывается, моча не выделяется. Постепенно рефлексы полностью исчезают.
Каждый больной диабетом, его родственники и близкие должны не только разбираться в признаках гипергликемических состояний, но знать методы лечения.
Как лечить диабетический кетоацидоз? Основные направления лечения диабетической комы следующие. Необходимо:
• устранить дефицит инсулина и нормализовать сахар в крови;
• максимально быстро восполнить потерю жидкости (регидратация) в организме;
• устранить дефицит электролитов (калия, натрия);
• восстановить нормальное кислотно-основное равновесие;
• проводить лечение заболеваний, вызвавших диабетическую кому, и поддерживать нормальную работу сердца, почек, легких и других внутренних органов.
Еще до госпитализации необходимо попытаться восполнить потерю жидкости. С этой целью внутривенно необходимо ввести физиологический раствор со скоростью 1 л в час. При отсутствии сомнений в диагнозе необходимо внутримышечно ввести
86
Гипергликемия
20 единиц инсулина короткого действия, а затем продолжать вводить инсулин каждый час по 5-10 единиц внутримышечно с одновременным контролем сахара в крови. По возможности следует определить уровень сахара в крови и наличие ацетона в моче.
Для лечения в стационаре существуют следующие направления:
1) инсулинотерапия;
2) регидратация;
3) коррекция электролитных нарушений;
4) устранение ацидоза.
Инсулинотерапия проводится с соблюдением
следующих правил. Выполняется постоянная внутривенная инфузия небольших доз инсулина короткого действия в 0,9 % растворе хлорида натрия из расчета 0,05-0,1 единиц на 1 кг в час. До инфузии желательно за 1 прием внутривенно ввести 10 единиц инсулина. Каждый час определяют сахар в крови и в зависимости от него меняют скорость введения и дозу инсулина. Если в течение 2 часов уровень сахара не снизился, то в следующий час дозу надо удвоить.
Не следует снижать сахар быстро. Оптимально снижение сахара со скоростью не более 5 ммоль/л в час, причем в первые сутки не следует снижать сахар ниже 11-13 ммоль/л. С момента, когда уровень сахара в крови опустился ниже 14 ммоль/л, необходимо введение 5-10-процентного раствора глюкозы.
87
Глава 4. Острые осложнения при сахарном диабете
Восстановление дефицита водыь и электролитов проводится одновременно с инсулинотерапи-ей. В первый час вводится 1 л жидкости. Во второй и третий часы — по 0,5 л. Далее — по 300-400 мл каждый час. При кетоацидотической коме обычно используют изотонический раствор хлорида натрия. Важнейшей задачей является коррекция дефицита ионов калия. При уровне калия в плазме крови в пределах 3-4 мэкв/л необходимо вводить внутривенно раствор калия хлорида со скоростью введения приблизительно 2 г в час.
Устранение кислотно-основныьх нарушений должно привести к устранению ацидоза.
Введение бикарбоната натрия показано при снижении рН артериальной крови до 7,0 и ниже и концентрации гидрокарбоната в сыворотке крови меньше 10 ммоль/л. Для профилактики возможной гипокалиемии на каждые 100 ммоль гидрокарбоната дополнительно вводят 13-20 ммоль калия.
В комплексном лечении диабетического кетоа-цидоза следует предусмотреть меры по устранению факторов, способствовавших декомпенсации диабета (например, антибиотикотерапия при пневмонии).
Стабилизация уровня сахара в крови на величине 10-12 ммоль/л и нормализация показателей артериального давления служат основанием для перевода больного на подкожное введение инсулина короткого действия (в среднем одна инъекция через каждые 5-6 часов). При этом дозы вводимого инсулина рассчитываются в зависимости от уровня са-
88
Гипергликемия
хара крови. После улучшения состояния, достигнутого на фоне лечения, больному показано дробное щадящее питание с дополнительным введением подкожно инсулина короткого действия (4-6 единиц на каждый прием пищи). Еще через пару суток больной может быть переведен на обычное для больного диабетом питание.
Диабетическая гиперосмолярная некетоацидотическая кома
Эта кома наблюдается чаще всего у больных диабетом 2-го типа, принимающих таблетированные сахароснижающие пероральные препараты. Основными причинами развития гиперосмолярной комы является выраженная относительная инсулиновая недостаточность и резкое обезвоживание организма (дегидратациия). Целый ряд провоцирующих факторов способствует развитию гиперосмолярной комы. К ним относятся:
• различные инфекции (пневмония, пиелит, цистит и другие);
• ожоги;
• кровотечения;
• острый панкреатит;
• инфаркт миокарда;
• переохлаждение;
• многократное расстройство стула (диарея);
• хирургические вмешательства и травмы;
• рвота;
• невозможность утолить жажду.
89
Глава 4. Острые осложнения при сахарном диабете
Эта кома развивается более медленно, в среднем в течение 5-10 дней, и сопровождается более выраженной, чем при кетоацидотической коме, потерей жидкости.
