Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
147
повысилась, и если показатели за 1960—1964 гг. были равны 22,6%. то в 1970—1974 гг. эти данные оставались на том же уровне — 22,5%.
Аналогичную точку зрения о низкой эффективности усиленной санитарной пропаганды высказывают А. Л. Гуща и А. С. Никоненко (1984).
Пока что наша хирургическая концепция заключается в выполнении оперативного вмешательства в ближайшие сроки после поступления больного в приемное отделение.
Даже, казалось бы, ясный по своей клинике острый аппендицит по хирургической логике должен был бы верфицироваться до операции всеми диагностическими методами. Однако отсутствие объективно достоверных методик в диагностике острого аппендицита нередко приводит к ошибкам диагностики и расхождению доопера-ционного и послеоперационного диагноза. Когда эта диагностическая ошибка не влечет за собой послеоперационных осложнений и исправляется по ходу операции (например, острый аппендицит — гинекологическая патология), то эту ошибку ие всегда даже фиксируют, и причину ее не всегда должным образом оценивают — все объясняют своеобразием клинической симптоматики, объективными диагностическими трудностями, однако при анализе истории болезни можно установить, что гинекологический анамнез не собирали и вагинальное исследование не проводили.
Значительно сложнее ошибки и трагичнее последствия, когда на этапах госпитализации, а иногда и в стационарных условиях ие диагностируют деструктивный аппендицит, который, как правило, начинается с преобладания токсических и рефлекторных сдвигов.
Анализ летальности показывает, что у 80—85% умерших от острого аппендицита причиной смерти является перфоративный аппендицит. Причем клиническое течение гангренозио-перфоративного аппендицита даже у лиц старческого возраста с самого начала сопровождается характерными рефлекторными н токсическими изменениями, а многие врачи нередко диагностируют любую другую патологию, только не грозный по своему исходу деструктивный аппендицит. В последующие дни симптомы развивающегося перитонита, наслаиваясь, тем более маскируют эту сложную по своей клинике форму острого аппендицита.
Особенностям клинического течения, характеру симптоматики гангренозио-перфоративного аппендицита, как 10#
нам кажется, следует уделять значительно больше внимания. Тщательное изучение особенности клинического течения гангренозно-перфоративного аппендицита, умение заподозрить его замаскированные первичные проявления — это одна из возможностей снижения летальности от острого аппендицита.
Нет сомнения, что в диагностике острого аппендицита нередко возникают сложные диагностические задачи. Каждый хирург может подтвердить многочисленными примерами из своей практики, когда там, где предполагали несомненный острый аппендицит, причем уже с явлениями перфорации, развивающегося перитонита, в брюшной полости ничего не находили. В других случаях, когда все сомневались в той, .что у больного есть острый аппендицит, и предлагали не спешить с вмешательством. иа операции обнаруживали настоящий деструктивный аппендицит.
Какими методами можно уточнить дооперационный диагноз острого аппендицита?
При сомнениях в диагнозе верифицировать характер острой патологии брюшной полости может лапароцентез и лапароскопия. Диагностическую пункцию живота с введением «шарящего» катетера и отсасыванием выпота из брюшной полости нужно применять как можно чаще в тех случаях, когда диагноз неясен, но клинические симптомы н лабораторные показатели вызывают тревогу.
Если при отсасывании из катетера не удается получить какой-либо жидкости, можно ввести в брюшную полость 20—30 мл изотонического раствора хлорида натрия, сместить катетер и вторично попытаться получить выпот.
За последние несколько лет мы все чаще прибегаем к этому методу. Конечно, все дкЕгностические проблемы этот метод не снимает, но при лапароцентезе мы получали иногда мутную жидкость, и лабораторный анализ подтверждал наличие в ней большого числа лейкоцитов, в других случаях получали гной, и необходимость вмешательства становилась очевидной.
Наряду с лапароцентезом в сложных по диагностике ситуациях необходимо применить лапароскопию.
В настоящее время диагностическая ценность этого метода в экстренной хирургии не оспаривается. Большинство авторов |Махов Н. И. и др., 1969; Макаренко Т. П.. Уточников С. И., 1974; Шапиро М. Я., 1975;
IS9
Атанов Ю. П., 1981; Никишин В. К.. 1984; Lianio R.. Sotto А.. 1972] считают, что опасность применения лапароскопии прн острой патологии брюшной полости преувеличена, и лапароскопию следует применять при всех неясных случаях «острого живота».
При лапароскопии сам червеобразный отросток виден не более чем в 10%, ио наличие гиперемии брюшины, ее бархатистость, наличие выпота между петлями кншок, рыхлых спаек и т.д. позволяют судить о характере процесса. Увеличение гиперемии по направлению к правой подвздошной области, обнаружение фибринозных наложений позволяют уверенно, по ряду косвенных признаков, высказаться о наличии или отсутствии острого аппендицита.
