Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Насколько важна проблема острого аппендицита в детском возрасте, свидетельствует факт, что от 25 до 50% летальности от острого аппендицита приходится именно на детский возраст. И это прн самом большом внимании к маленьким больным со стороны педиатров и величайшей настороженности со стороны хирургов!
Особенно сложна диагностика острого аппендицита у детей до 3-летнего возраста. 3 соответствии с приказом Министерства здравоохранения СССР от 01.03.73
і т>
Л? 160 сО дальнейшем улучшении хирургической помощи детям в СССР» обязательна госпитализация детей до 3 лет при наличии неясных болей в животе.
Что касается ошибок диагностики острого аппендицита, то чуть ли не половина их приходится на детский возраст. В связи с этим любому врачу надо знать особенности острых хирургических заболеваний у детей и уметь дифференцировать острый аппендицит от целого ряда нехирургических заболеваний детского возраста, которые нередко симулируют картину острого аппендицита, и, наоборот, воспаление червеобразного отростка может вначале проявляться как нетяжелое заболевание, так что ребенок в этих случаях может попасть к хирургу уже в терминальном состоянии.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА У ДЕТЕЙ
Особенности реакции детского организма иа заболевания уделено много внимания в любом руководстве. Нет исключения и для острого аппендицита, особенно у детей первых 3 лет жнзни, у которых'это заболевание может проявляться не столько болями и беспокойным поведением, связанным с болевым синдромом, сколько общим недомоганием, неоднократной рвотой и повышением температуры тела. Вслед за нетипичным началом, которое наблюдается при многих детских заболеваниях, может быть неоднократный жидкий стул, что иногда расценивается педиатром как обычная диспепсия. Только поведение ребенка, его плач и двигательное беспокойство при пальпации живота позволяют арачу в этих случаях заподозрить наличие острого аппендицита.
_ Именно дети в возрасте младше 3 лет являются для врача наиболее трудным контингентом больных в решении вопроса об остром аппендиците. В табл. 8 приведено соотношение детей в возрасте от 3 до 14 лет. оперированных в клинике по поводу острого аппендицита.
Как видно из табл. 8, у детей в возрасте до 3 лет реже наблюдается острый аппендицит, ио у них, как правило, обнаруживают тяжелые деструктивные формы аппендицита и летальность в 20—30 раз выше, чем среди детей старшего возраста (табл. 9). Аналогичные данные приводят А. А. Ворохобова и Г. А. Костомарова (1962), U. Schutze и соавт. (1972), М. Daudet (1976) и др.
Возникает закономерный вопрос: не потому ли у ма-
126
Таблица 8 Распределение no возрасту яеггй. оперированных по говоау острого агпеилнцита
Ло 3
От :» ло М
Т .і б л н її .і !> Лпалыость «.гтей от острого аппендицита ¦ зависимости от возраста
І Число о НІЧ.*. МіЧЛІІ Леталь
Bif.pji,. годы ва..,.ьа эа 9 лп ность %
Л« 3 190 Д 2.*)
От Здо Ы •1 370 4 О.ОЯ
В с с г о . . 4 550 У 0.2
леньких детей преобладают деструктивные формы острого аппендицита, что у ребенка мы можем диагностировать это заболевание только в далекэ зашедшей, клинически резко выражеииой стадии?
У детей, как и у взрослых, аптеидицит — это диагностическая проблема. Снижение количества диагностических ошибок, очевидно, основной путь к решению этой проблемы. Чтобы своевременно диагностировать острый аппендицит у ребенка, надо быть очень внимательным и очень терпеливым врачом-клиницистом. который по отдельным неярким симптомам колет поставить правильный диагноз, так как значение специальных симптомов, типичных для взрослых, у детей крайне невелико. В связи с этим при обследовании ребенка с какими-либо неясными болями в животе, большое значене имеет расспрос материи о начале и дальнейшем течении заболевания, о поведении ребенка.
М. Р. Рокнцкий (1979) описывает следующее наблюдение.
127
Мальчик 2 '/» лет был болен ангиной н потому 3 дин находился лома Накануне поступления в клинику появились боли и животе, однократная рвота. Температура тела повысилась до 39,5*0. Присоединилась вялость. Дежурный хирург, осмотрев ребенка, объяснил его состояние абдоминальным синдромом и госпитализировал для наблюдения
D течение 2 суток (суббота, воскресенье) ребенок находился в клинике в тяжелом состоянии. На 3-Й лень произведена операция, был обнаружен перфоратнвиый аппендицит, перитонит. Ребенок умер через 8 часов после операции.
Чорсч 2 недели к профессору пришла мать с просьбой выслушать сс рассказ о заболевании сына и сказать, действительно ли течение процесса было столь необычным, что сю нельзя, было распознать, или были допущены какие-то ошибки?
На основании расскаїл матери профессор установил типичную клиническую картину острого аппендицита у ребенка И необычное течение ангины («он и ранее болел ангиной, ио таким вялым никогда не был») н вынужденное положение ребенка («все время лежал иа правом боку, ножки к животу прижал, сжался»), и страх, и плач перед мучительно болезненной дефекацией и мочеиспусканием и симптом «отталкивания рукн» («животик мне погладить не давал, сразу отталкивал мою руку») все іти данные хирургом были оставлены без внимания.
