Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Как разрыв трубы, нарушение ее целости, так. и сопровождающее этот процесс излияние крови в брюшную полость вызывают боль внизу живота. Боль может быть различной по своей интенсивности, от очень сильной до умеренной, периодически обостряющейся схваткообразной боли, которую гинекологи характеризуют как «трубную колику».
Не останавливаясь подробно на описании клинической картины внематочной беременности и особенностях ее течения, следует отметить, что в некоторых случаях ее диагностика может быть далеко не простой. Боли в животе и раздражение брюшины, которые при этом могут быть, создают такую ситуацию, что хирург и гинеколог могут испытывать немалые затруднения при выявлении истинного положения.
Но при всей сложности диагностики отдельных форм внематочной беременности большинство ошибок дифференциальной диагностики связано с поверхностным обсле-
<1К
лованнем больных, с пренебрежением к гинекологическому анамнезу н к гинекологическому обследованию больной. Примером может быть одна из типичных ситуаций, которую мы наблюлали.
Бильная была госпнтализпрсва іа в районі!)» бзлънниу но поводу болей в животе. Поверхностно lof.pip анакісз и «г юинтеэесованшнсь іініскаюгимским статусом, молідзй зеж»ргый хируї- прл пальпации
< биаружил боли в правой нолвідоиазй области. нечетко выраженные инления раздражении брюшины и диагностировал острый аппендицит. В связи с тем что симптоматика эс'рчго аш.ендшл'э была выражена нечетко, хирург решил оставить больную для наблюдении до утра.
Утром на врачебной конференции он диложил. что у бэльнон име-ітеи «слабо выраженный аппендицит» и она не иедлгжпт оперативному лечению. Во время утреннего обхода палат *ам*дуюций отделением обнаружил больную в сэстоянаи тяжелого коллапса она была бледная, пульс едва определяйся, артериальное давление было иа минимальных цифрах Больную срочно оперировали. Во время операции обнаружены внематочная беремемісгть. разрыв правой маточиор тр>бы И большое количество крови В брюшной ІОЛОСТИ
Ошибки такого рода могут быть не только у молодых неопытных хирургов, но и у люден, очень хорошо знающих экстренную хирургию. Следует привести случай, описанный В. Р. Брайцезым (1946).
«Я всегда вспоминаю і во и і нші-бку, ког;.а и кропо/млиянне в трубу нрпнял за приступ аппендицита н \ дал ил отросток. Эго была молодая женщина. которая вдруг почч незе вала стаїь резку»» боль в живете, что потеряла сознание. >тром следуюімго дни дежурный врач представил мне ее как больяукі острим игпенднииточ IK* >.UVMII должного внимании анамнезу и не произведи бимануального il.c.k до.іаии*. и немедленно уладил червеобразный отросток, кчторый п.* представлял видимых изменений Больная пнпиллась в хорошем состоннин. а чірез IS дней ассистент гииеколопічегксіи н.інніїкі'. в кою|м>й больная работала санитаркой, сообщил по T«n4j:ciiy. ч-j :чі;і умирает от горнтонита Придя в гинекологическую клинику, и упилс.і оґкчкрснлеініую женщину іч» слабым, едва ощутимым нудном, с наличием жидкости п брюшной
ПОЛОСТИ
.V постели болмкш И.ЧЧГ ДИЛК IUT «.ОІрЧДІІІІКН КЛІІІІН»!! но главе С ирофессором-гинекологоч, HMtB'IHM большой OIIJT, котозие были > версии и наличии у бнтышй парнміита. W*’ за меча ice. что у больной внематочная беременность и ра ції в труби сразу изменило картину. Были немедленно езелана niivp.n.oi Живот оказался паї олигнным кровью Вольная бы."а иіассіа».
Причина подобной ошибки в случае, описываемом
В. Р. Брайцевым, ясна. Если не расспросить подробно больную о ее ощущениях в начале заболевания, не выяснить, ие было ли у нее чувства внезапной слабости, головокружения, кратковременного обморочного состояния, то часто сама больная может и не упомянуть о том, что у нее были эти ощущения, что временами появлялось потемнение в глазах, но она не придавала этому значения. Больные женщины обычно сообщают только о том, в каком месте и когда появились боли.
Необходимо подчеркнуть значение правильного расспроса больной о том, регулярные ли у нее менструации. Если врач спросит формально, для очистки совести, о том, в срок ли была у больной менструация, то может получить такой же ответ, что менструация наступила в срок и ничего необычного при эточ не было. Если же более доверительно н детально расспросить больную, то можно выяснить, что менструация началась чуть раньше, чем ожидалась, или позже, что она была менее обильная (мажущиеся выделения из влагалища), цвет менструальной крови был более темный, чем обычно, а продолжительность менструации была несколько короче, или наоборот.
Эти данные имеют особо важное значение, если подобная менструация была за несколько дней до возникновения болей в животе или в момент обследования имеются несколько необычные кровянистые выделения темного, почти шоколадного цвета. Боли же в нижней части живота могут локализоваться в правой подвздошной области или, ощущаясь по всему животу, более всего беспокоить больную именно справа внизу живота. Излившаяся кровь, раздражая брюшину, создает впечатление о наличии,целого ряда аппендикулярных симптомов, что дает повод врачу уверенно диагностировать острый аппендицит. Насколько сходны в некоторых проявлениях внематочная беременность и острый аппендицит, иллюстрирует следующий случай, наблюдавшийся нами.
