Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Возникло подоіренпс на возможность внутрнкшнечного кровотечения, так как больиан при дальнейших расспросах отметила, что жидкие кллояыс массы были «темного цвета». Высказыналась мысль и о возможности апоплексии яичника. Внематочная беременность исключалась. так как больная перенесла иалвлаголншиую ампутацию матки Решено было продолжить дальнейшее наблюдение.
Вызванный на консультацию доцент клиники высказал предположение о наличии острого аппендицита Произведена срочная операции При ланаротомии обнаружен перфоратнвиый аппендицит с явлениями
10
іім|ижсиного перитонита. Течсвве іослео перкалем кого к-риэда 5ы.ш 11'lCtlb тяжелым.
Оба приведенных наблюдения показывают, как иногда может быть сложна диагностика острого аппендицита мрн наличии выраженной деструкции червеобразного отростка. В тяжелых случаях даже несколько зрачей, применяя все доступные методы диагностики, часто не могут сказать уверенно — острый аппендицит у больного или какое-то другое заболевание. Между тем именно при остром аппендиците фактор времени играет особую роль.
Диагностика острого аппендицита может не вызывать .затруднений, если все протекает типично, но задача усложняется при его атипичном течении. Врач должен хорошо знать как типичную, так и замаскированную форму течения острого аппендицита.
ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ ОСТРОГО АППЕНДИЦИТА
Диагностика острого аппендицита сложна тем, что построена только на основании клинических данных: изучения анамнеза, жалоб больного, данных осмотра, ощупывания передней брюшной стенки, выявления аппендикулярных симптомов. Диагноз язвенной болезни, рака желудка, острого и хронического холецистита, заболеваний легких н сердца уточняют многочисленными лабораторными, рентгенологическими и специальными исследованиями. В диагностике острого аппендицита этого нет. Практически у больного определяют число лейкоцитов и лейкоцитарную формулу, проводят клинический анализ мочи, иногда определяют С-реактивный белок н др. Определенную помощь в диагностике острого аппендицита оказывает оценка сдвига лейкоцитарной формулы в динамике. Исследования фосфатазной активности нейтрофилов проводят пока что в отдельных клиниках. Некоторые авторы в сложных по диагностике ситуациях рекомендуют производить лапароскопию [Макаренко Т. П., Уточников С. И., 1974 ; Кочнев О. С., Ким И. А., 1980; Савельев В. С. и др., 1985, и др.].
Лабораторные данные не являются специфичными для острого аппендицита, поскольку онн свидетельствуют о наличии только воспалительного процесса к в несколько большей степени характеризуют интенсивность воспаления (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы крови влево, наличие токсической зернистости нейтрофилов и др.). Даже характерные, казалось бы, именно для
о
острого аппендицита симптомы Ровсиига, Ситковского, Образцова и др. неспецифичны и, как и симптом Щет-кина — Блюмбсрга, свидетельствуют только о наличии воспаления брюшины в правой подвздошной области. Эту же точку зрения высказывают В. В. Виноградов и С. С. Акперов (1978), которые считают, что истинное 'значение многих «специфических» для острого аппендицита симптомов невелико и нередко общепринятые методы обследования больных с острым аппендицитом не позволяют установить правильного диагноза.
Можно возразить, что аппендикулярные симптомы свндетельстуют о воспалительном процессе именно в правой подвздошной области. Это действительно так, но в этой области воспалительный процесс может быть вызван не только патологией червеобразного отростка, а, например, перфорацией или воспалением слепой нли подвздошной кишки, наличием правостороннего сальпингита, разрывом кисты и т. д. Влагалищное н ректальное исследования также иеспецифичны и указывают только на наличие воспалительного очага, расположенного близко к правой подвздошной области.
Учитывая изложенное выше, можно отметить, что именно в диагностике острого аппендицита более, чем в какой-либо другой патологии, выявляется уровень клинического мышления врача, способность его быстро анализировать выявляемые симптомы, взятые отдельно и в сочетании с другими объективными данными. У одного больного только вдумчивый анализ жалоб, изучение анамнеза, локализации болезненности, наличия аппендикулярных симптомов позволяет врачу точно разобраться в имеющейся ситуации, у другого опытный клиницист, как бы ии свидетельствовала сумма данных в пользу наличия квкого-либо иного заболевания, выделит одии наиболее весомый симптом и, учитывая преобладающее значение именно этого признака, поставит точный диагноз. В диагностике острого аппендицита выражение «симптомы не подсчитываются, а взвешиваются» наиболее точно передает ту особую ситуацию, которая нередко возникает. Можно сказать, что острый аппендицит достаточно четко диагностируется по сумме признаков в тех случаях, когда имеются выраженное воспаление червеобразного отростка и раздражение брюшины вокруг него. У некоторых больных острый аппендицит может манифестировать такими клиническими проявлениями, что правильно диагностировать его далеко ие просто
