Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Как показал проведенный нами анализ, перфоратив-ный аппендицит в большинстве случаев ие является следствием слишком позднего поступления больных. В пределах первых 24 ч поступило 57,2% больных с гангренозным н перфоративным аппендицитом, а позднее суток — 15,4%.
Обращает на себя внимание то, что у значительного числа больных с гангренозным аппендицитом (20,7%) время от начала заболевания до поступления в клинику было менее 12 ч, у 16 больных — менее 3 ч, причем у 4 из этих больных уже имелась перфорация червеобразного отростка.
Больная Р. 18 лет. поступила с жалобами на боли в правой подвздошной области и легкую тошноту. Заболела 5 ч назад. Вначале были били в эпигастральной области, затем они ощущались по всему животу и. наконец, локализовались в правой подвздошной области. Г>ыла однократная рвота. При обследовании обнаружены выраженная болезненность в правой подвздошной области и легкое напряженно мышц передней брюшной стенки. Положительные СИМПТОМЫ Щеткниа -Блюмберга и каш л свого толчка в правой подвздошной области Температура тела нормальная, количество лейкоцитов в крови 15.5* Ю’/л. Диагноз: острый аппендицит.
Через час после поступлении в клинику и через 6 ч с момента
НО
І.іґк лі-ікіния произведена операция. В бргоиаэй полости вылета шт. ' >'гщ фужен гаигрсноэю-изыенсциыА чсрнеобзэзшВ отросгок. Пронэ-і«• п-па аппенлэктомня. Послеоперационное течение вез осложнений.
Анализируя клиническое течение гангренозного аппендицита, можно отметить, что у Ее которых больных до развития осложнений он проявляется сравнительно нерезкими, терпимыми болями в жнвоте разлитого характера, живот мягкий при пальпации, симптомы раздражения брюшииы отсутствуют и местная болезненность незначительная. Подобная мягкость клинических проявлений, отсутствие интоксикации нередко позволяют врачу считать, что у больного «ничего нет», имеется слабо выраженная «кишечная колика» и что больной не нуждается в госпитализации. В лучшем случае больному дают совет вновь обратиться к врачу при усилении болей. Повторное обращение к хирургу обычно позволяет убедиться, что у больного уже имеется осложненная форма острого аппендицита. По данным К. И. Мышкина (1985), ошибки диагностики на догоспитальном этапе при гангренозном аппендиците составляют 19%. Из 277 больных 55 доставлены с ошибочными диагнозами.
Подобные ошибки диагностики сказываются на дальнейшем течении заболевания, и послеоперационный период нередко бывает очень тяжелым. Прн мягкости клинических проявлений гангренозного аппендицита больных своевременно не госпитализируют в стационары.
В 1974 г. из 4990 больных, направленных в приемное отделение по поводу острого аппендицита, 40 были отпущены домой и вновь госпитализированы из-за усиления болей в жиаоте, в 1975 г. — 23 из 4690, в 1984 и
1985 гг. — соответственно 15 и 12 больных. И это при строжайших административных мерах по предупреждению подобных ошибок, когда больной может быть отпущен домой после осмотра его двумя хирургами с обязательной записью в журнале приемного отделения!
Почти каждый врач может привести пример из своей практики, когда он готов отпустить больного домой, так как болезненность при пальпации живота была незначительная, симптомов раздражения брюшины не было, и только какое-то неясное сомнение, едва уловимая разница в напряжении мышц брюшной стенки в правой подвздошной области по сравнению с левой побуждали его произвести госпитализацию. Нередко при этом вместо
6-443
81
ожидаемого катарального аппендицита хирург обнаруживал гангрену червеобразного отростка и только тогда мог понять, какой тяжелой ошибки он избежал.
«ПЕРИОД ЗАТИШЬЯ» В ТЕЧЕНИИ ПЕРФОРАТИВНОГО АППЕНДИЦИТА
Острый аппендицит может протекать различно как по динамике и продолжительности болевого синдрома, так и по интенсивности клинических проявлений.
Встречаются формы острого аппендицита, при которых наблюдаются кратковременные н слабо выраженные боли в правой подвздошной области и аппендикулярные симптомы, а также отсутствует ригидность мышц брюшной стенки, в связи с чем врач не может характеризовать это состояние как острый аппендицит. Обычно в журнале осмотра больных записывают, что это «аппендикулярная колика» или «слабо выраженный аппендицит» (по В. И. Колесову). Чаще бывает так, что возникнув, боли нарастают и к моменту осмотра больного имеется полная картина острого аппендицита.
Среди различных вариантов клинического течения острого аппендицита следует выделить своеобразную и весьма «коварную» форму двухэтапного течения острого аппендицита, при которой начавшийся приступ вначале выражен во всех своих проявлениях, но на каком-то этапе заболевания отмечаются непонятное «затишье», резкое улучшение самочувствия больного н почти полное исчезновение болей в животе. Приведем такой пример.
Больная 52 лет. крепкая, полная женщина, почувствовала боли «где-то в об.івсти пупка справа». Боли постепенно нарастали, ямслн постоянный характер, усиливались при движении. В покое болн стихали, временами «подкатывало в подложечной области». Тошноты, рвоты ие было. До заболевания в течение 2 сут не было стула. Возникновение болей в животе больная связывала с отсутствием стула. На следующий день бати продолжали ее беспокоить, но были терпимыми. Пошла на работу, но работать не могла — бати в животе прн движениях усиливались. Через час обратилась в медпункт к цеховому врачу. Направлена к хирургу. Диагностирован аппендицит, и дано направление в больницу. Температура тела 37,8“С. Количество лейкоцитов в крови 10,2- Ю’/.т Болн в животе усилились. Больная стоналв от батей из-за тряски я машине, ие могла идти, так как «отдавало я живот, как будто там чирей».
