Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Что у больной — почечная колика или острый аппендицит? Ввиду ш-ноэможно остановиться на каком-лиГи» определенном диагнозе, решено наблюдать.
Ночью больная вела себя беспокойно отсиалі от болей, принимала коленно-локтевое положение, часто мочилась Назначенный промедол ие снимал болен (морфии не приусняли із зг. опасения зі тушевать клиническою картину). Утро* дополнительно имаїа ЭКГ. тонзяеден повторно клинический анализ мочи. взята криьь ка остаточный азот ('.одержание сахара в крови 1.74 г/л Прн ол/отрс больной на консилиуме врачей состояние ее былэ расценено -ик тяжелое. Стонала от болен, резкая болезненность и напряжение брюшной стенки в правой иодвідошной области, резка положительный симптом Шегкина — Блюмберга. Выражены симптоми Ровсннга. Сигновсксго, Образцова, количеств» іенкоцнтов увеличилось до 22.3 • М /л
Несмотря на то что \ больной олі оіцюмет о были выражены снуптомы. свидетельствовавшие с патологии со стэроиы правой ночкн (резко положительный симптом ІІастгриоцкого и тр ). консн ihsm решил, что боли обусловлены he нзче-іной патологией, *ак к.іч нзмепенпя в моче были миниуалымчи. з явления кнетнта нуеинсэ \ больной н до <*строго заболевании Вие*а»ано нредноложе шс о ‘-а-личин у нее ретронекаїьно расположенного цеэчеобразиоги птристк;і. чем н была обусловлена такая с/ожная клиническая картина. Но дли этой болышй даже аппендчктомна могла Сыть лілгко ие беара un> пой ні-и іяжелмч сон\-с-вуюиі;»і ііґихіеваї ин д сомнения з точности диагноза оставались.
При чрочиїїистоскопин обнаружено, чте \ больной нмєліч'ь два устьн мочсгочінімін слева, из котшых усилені о гыдслялсн метгеннвын інніїн .і справи ні \сгьн уочггг-чіііік.і краситель пі- тктуїал лажс череї І л мин наблюдения 4t.j »м .hiovxiiih? Может бьть. чичогоч инк правой і.очки имеет ни\0,. кіснії »• она *J»\ нк тонирует tah «ненормально как н лівая, a np;nj.- устье ^«»істьчннка - «то челпр.м ннтая нефчнкционирующая добавочная почка' С другой стороны, чожі-т
71
бЫТЬ, правильнее все ЖС предположить. ЧТО Хр<ШОІІІН'Т<КК»ІІІІЯ ҐВИДС-тельствует об обтурации правого мочеточника? Таким обр.мом. даже после выполнения хромоцистоскопии хирурги не ІІОГ.1ІІ CK.I іііть. какое же заболевание имеется у больной и как прлинльнсс поступить в лян-нон случае
Было произведено повторное урологическое исследонаиие г катетеризацией мочеточника. При введение катетера в устье правою мочеточника н нижней трети его было отмечено небольшое препятствие, далее катетер был проведен свободно, и из него под напором, струей, стала выделяться моча. Бати сразу стнхли. Катетер был оставлен н мочеточнике. Стало ясно, что болевой синдром был віл вам обтурацией мочеточника.
Анализируя приведенные выше клинические примеры, можно сделать вывод, что некоторые формы почечной колнки протекают без выраженной симптоматики, манифестируя нарушение функции правого мочеточника лишь болями в правой подвздошной области без типичной иррадиации и дизурическнх явлений. Прн недоучете анамнеза и поверхностном обследовании больного возникают диагностические ошибки, приводящие к так называемым напрасным аппендэктомням, после которых боли продолжаются и истинный характер их выявляется только в последующем.
В. И. Колесов (1959, 1972) высказал мнение, что ошибки в дифференциальной диагностике острого аппендицита и почечнокаменной болезни и так называемые напрасные аппендэктомии встречаются редко. По данным автора, из 1353 больных подобные ошибки обнаружены у 5. У этих больных имелся только так называемый простой катаральный аппендицит. Если же исчисдеть процент подобных ошибок по отношению ко всем формам аппендицита, то он будет минимальным.
На основании данных литературы можно прийти к выводу, что дифференциальная диагностика остррго аппендицита и почечнокаменной болезни несложна, поскольку эти заболевания значительно различаются по клиническим проявлениям.
С нашей точки зрения, ошибки дифференциальной диагностики острого аппендицита и рзфіичньїх форм мочекаменной болезни встречаются чаще, чем о них сообщают, так как во время операции их не выявляют, количество их не подсчитывают, а имеющуюся почечную патологию диагностируют в последующем (часто в другом лечебном учреждении). В таких случаях урологи
72
нг могут сказать, было ли ошибкой удаление катарально измененного червеобразного отростка. И только тща-нмьный ретроспективный анализ с учетом как операционных находок, так н последующих 'результатов позво--НІТ дать более точный ответ. Для уменьшения частоты подобных диагностических ошибок хирург должен помнить. что у больного с острый аппендицитом могут отмечаться боли в правой поясничной области, ирради-ирующие в паховую область, и положительный симптом
І Іастернацкого. Это нередко заставляет врача предположить наличие у больного приступа мочекаменной болезни. Подобные трудные для диагностирования ситуации нозннкают ие так часто и обусловлены главным образом ретроцекальным расположением червеобразного отростка нлн аномальным расположением слепой кишки (например, под печенью, у двенадцатиперстной кишки и др.). Но следует отметить, что ситуация, похожая на приступ почечной колики при остром аппендиците, может возникать и при совершенно нормальном расположении как слепой кишки, так и червеобразного отростка.