Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
При операции из брюшной полости под' напором выделилось большое количество гноя с колибацнллирным запахом. Обнаружен вскрывшийся нериаппендикулярный абсцесс, в полости которого находился гангренозно-измененный червеобразный отросток с перфорацией п свободно лежащими каловыми камнями (І.5Х0.5 см). Слеші и кишка н петли топкого кишечника инфильтрированы, багрового цвета Диагностирован разлитой перитонит. Произведен дополнительный разрез левой подвздошной области, где обнаружен гноевидный мутный выпот. Брюшная полость тщательно ос>шена. введены антибиотики, подведены тампоны н дренажи.
Послеоперационный период с выраженными явлениями перитонита протекал крайне тяжело. Самопроизвольно образовался тонкокнніечнші свищ Была произведена реланаротомня — вскрыт межкишечный аґн-иесс, а еще через 2 нед произведена дополнительная операция н пскриг второй межкишечный абсцесс. Только через 6 мес после чнері ичнш и лечения мальчик был выписан в удовлетворительном состонннп Спшн
8
« небольшим количеством кишечного отделяемого в аальхейикм за крылся самостоятельно.
Этот пример наглядно показывает, что диагностика острого аппендицита в некоторых случаях далеко не проста. Больного, до того как он был отправлен н хирургическую клинику, осматривали врачи разных специальностей. Нельзя сказать, что у мальчика был аппендицит, который протекал под маской редкого, трудно дифференцируемого заболевания. Наоборот, в данном случае все протекало типично. Типична и диагностическая ошибка достаточно опытного детского хирурга, недооценившего состояние больного, не подумавшего о возможности начала грозного заболевания, которое па этом этапе нередко протекает так неаыраженно, с наличием «мягкого», доступного пальпации жиаота и весьма умеренной болезненностью. Типичными были ошибки других специалистов, которые по одному какому-либо симптому (иапример, «моча какая-то красная» —не гематурия ли?), боясь пропустить «свое» заболевание, забывали о возможности другого.
Аналогичные ошибки, может быть не так ярко очерченные, наблюдаются и у взрослых больных при некоторых сложных для диагностики формах острого аппендицита. В одних случаях ошибки могут быть обусловлены невнимательным обследованием больного, в других — ошибочным представлением о клинике острого аппендицита.
Казалось бы, диагностика острого аппендицита более сложна в начальном периоде, когда клинические проявления еще нечетко оформлены. С развитием воспаления в червеобразном отростке интенсивность болей и выраженность аппендикулярных симптомов должны нарас--тать, и диагностика острого аппендицита в этот период должна быть более совершенной. Однако, как показывает опыт, это не так. Интенсивность болей н патологоанатомические изменения в червеобразном отростке часто неадекват-н ы. При недоучете этого обстоятельства могут быть диагностические ошибки. Об этом свидетельствует приведенная ниже история болезни.
Больная Т., 38 лет, т>чная женщина, вечером отметила перетне боли в животе с иррадиацией в поясницу. Одновременно иаСлмдалась тошнота, влдутие живо~а и усиленные кишечные шумы. Через 2 ч был вызван врач скорой помощи, который нвправил больную в хирурги-
9
ческог отделение с подозрением на острый аппонлнинт. Дежурит хирург при осмотре больной обратил апнмание на повышение темне ратуры тела до 39,3°С. При ощупывании живот был мягким, сл.ібі болезненным, без четкой локализации болей. Поверхностно осмотрсі бальную. не исследовав кровь на содержание лейкоцитов, не пропели влагвлнщиого и ректального исследовании, врач отпустил больиук с диагнозом кишечной колики и рекомендовал лечение на дому. 1’олст вениикам больной он заявил, что «так может протекать грипп» (» го роде в это время было много случаев гриппа).
Ночью больную беспокоили схваткообразные боли в левой паю вине живота. На следующий день боли локализовались внизу живота и правой подвздошной области. В течение дня 4—5 раз был жидкий стул. Во время дефекации отмечалось крвтковремеииое обморочное состояние (такое же состояние было в приемном отделеинн больницы, но больная об этом персоналу не сказала). Утром бальная осмотрена участковым врачом, который диагностировал острый холецистит и направил се в стационар, однако от госпитализации больная отказалась
На 3-й день заболевания была обильная повторная рвота. Вновь направлена в хирургическое отделение. Общее состояние ее при поступлении средней тяжести, она спокойна, жалуется па нерезкие бати в животе. При пальпации живота отмечается умеренная болешенность ниже пупка над лобком и в правой подвздошной области, где нечетко определяется напряжение мышц брюшной стеикн. Симптом Шеткина — Блюмберга слабо выражен в правой подвздошной области. Симптомы Ровсипга и Смтковгкого отрицательные Симптом Пастер-наикого отрицательный, мочеиспускание нормальное. При влагалищном исследовании отмечена болезненность сводов. Температура тела 37,3°С. пульс ПО в минуту. лейкоцитов 13,2- Ю'Ул. Анализ мочи без отклонения от нормы
Несмотря на то что заболевание продолжалось З 'I ? сут. клиническая картина оставалась неясной. Смущало, что болезненность при пальпации живота была невыраженной, в самостоятельные боли не-рсікнми. Острый аппендицит? По почему у больной возникают об морочиые состояния при дефекации? Почему в начале заболевании были высокая температура тела и схваткообразные боли в левой половине живота*
