Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Дежурный хирург записал в историю' болезни, что жнвит мягкий, определит:я разлитая болезненность при пальпации, баїьнон шаднт живот прн дыхании. Прн аускультацнн отмечена обычная перистальтика, шума плеска и асимметрии живота нет. Выявлены положительный симптом Щеткииа —Блюмберга, ио нерезко выраженный Учитывая имеющуюся картину, анамнез заболевания, характер болей н поведение больного, дежурный врач заподозрил непроходимость кншечннка. Произведена обзорная рентгенография брюшной полости. На рентгенограмме чаши Клойбера не выявлены. Прн обследовании
Ml
•м-рсз прямую кишку патслоглш не отиечеип Сделав клизма; otoui.ni ш-Люьшое количество каловых иве;. Болзжзй іродалжал вести себя Гнч-покойио. Высказано предположемі? = глзыожногтн острого аппендицита и решено наблюдать г.а больным. Иге ж* врачей смущали необычная клиническая картина, не еоопсптЕсвавшач сбычноыу течению острого аппендицита. харіктез наблюла їл«ся С=леЛ, поведение больного. Высказывалось предположение = е;і*юж-инти килечной не-проходимости у больного, хота усилемьс» зьучног гср4ста.1^гнки, шума плеска, чаш Кл ой бора не было, а гкхле клизмы был необильный стул.
Больной был осмотре» 3BBeA>K3UIIU гирур ИЧ7СК4М ОТДСЛСІІИСЧ. который отметил иаличне симігомон Рімміа. Оитковскши и эсшил. что имеется больше данных, свидет&ілсіе^юших об острсм аппендиците, возможно с перфорааией червссГпазыэю отростка. Количество лейкоцитов в крови 9.9- 'Л?/л. и>льс 110 в wiiii>tv
Через 5 ч с монета гггинта.іиицк« (нрош. о 7 ч от ia4dra іаболевания) решено срсчио опернровігь Сольизго. Диагноз: ocrpi.fi .іпнеияицит, возможно, прободение черкес браэного отроїтка Ввиду нечеткости клинической картины v имеющихся сомнений а диагнозе решено произвести средмиїус латзротомио По вскрытии (рюн'ной иол ости удалено 500 мл геыорэапнеско) жилкосги. Обнаружено улло
образование между .............. и слг*ог.клной оЛсдочной кишками.
Участок подвздошной кишки га нротяжс ini- I ft ч, а также сигмовнл-ная ободочиаи кишка некротиздропаиы. Пезесечсга петля подвздош юЗ кишки, ущемлявший узлом основачнс '.ггыэвидкой ободочной кииік^ Резецирован омсртвеашиР участок иодцдсиной кникн. наложен анастомоз конец в конец. Резецирована омертвевшая сигмовидьая ободочная кишка. Ушит ее дистальньй ксісі. з ректосигыоидиом отделе. Выведен проксимальный копе і сигмовидно* ободочной кишки {противоестественный задний ірохзд) в лсе^й подвздошной области, Послеоперационный период без осложнений. В нсслсдуюшеы колоспжа была <а крыта.
Ретроспективно можно отметить, что в данном случае наблюдалась классическая картина узлообразования и что предполагать наличие даже перфоративиого аппендицита имелось очень чало оснований. Но если вспомнить о том, как редко врачу приходится встречаться с картиной особого вида кишечной непроходимости — узлообразованием и хирургу неясна причина явной катастрофы в животе, а максимальная болезненность отмечается в правой подвздошной области, то отказаться от предположения о возможности острого аппендицита, может быть, осложненного, перфоративиого, очень трудно.
«I
Располагая личным опытом (несколько раз наблюдали, как клинически протекает узлообразование), наблюдая аналогичную картину у больного 65 лет мы не могли отказаться от предположения, что у него имеется узлообразование. У этого больного внезапно появились резкие боли в животе, доскообразное напряжение передней брюшной стенки. Больной кричал от болей в животе. Дифференцировать пришлось прикрытую перфорацию язвы желудка, узлообразование и острый аппендицит. Поставив диагноз узлообразования кишки, мы срочно произвели срединную лапаротомию. Оказалось, что у больного был перфоративный аппендицит.
То, что дифференциация острого аппендицита и непроходимости кишечника не является сугубо теоретическим вопросом, показывает наблюдение Л. Г. Лимон-никова (1956), который описал летальный исход, вызванный диагностической ошибкой, когда острый аппендицит, осложненный перитонитом, был принят за непроходимость кишечника.
Больной В., 47 лет. поступил в больницу с диагнозом «частичная кишечная непроходимость». На основании результатов клинического наблюдения в течение первых 2 дней и обзорной рентгеноскопии брюшной полости создалось впечатление, что ноказаинй к операции нет. Была сделана паранефральиая блокада, после которой самочувствие больного улучшилось, однако через 2 сут его состояние вновь резко ухудшилось, н больной был оперирован по поводу перитонита.
Во время операции были обнаружены серозно-гнойный вЫпот в малом тазе, фнбрннозно-гнойиые наложения, особенно на подвздошной н слепой кишках, а также на сальнике, часть которого оказалась некроти^ироваиной. Червеобразный отросток, по описанню хирурга, макроскопически не был изменен, поэтому его ие удалили Поставлен онерапионнын диагноз: перитонит на почве некроза сальника (?) Резецирован ію'ітн весь большой сальник. Введен пеннниллин в брюшную полость. Послойно наложены швы на брюшную стенку и в подкожную жировую клетчатку введем тампон с мазью Вишневского Течеине послеоперационного периода очень тяжелое. На 5-й день после операции наступила снсріь.
