Диагностическое и тактические ошибки при остром аппендиците - Ротков И.Л.
ISBN 5-225-00071
Скачать (прямая ссылка):
Если бы больную наблюдали дольше, последствия диагностической ошибки могли бы быть тяжелее. Больной с целью консервативного лечения «панкреатита» назначили промедол и атропин, которые могли еще больше замаскировать картину острого аппендицита. Невысокий уровень амилазы в моче и сыворотке крови при предвзятом суждении о диагнозе могут не насторожить врача, так как известно, что очень тяжелые деструктивные формы острого панкреатита иногда протекают с нормальным и даже пониженным содержанием амилазы.
А. И. Сержаиии (1967) подчеркивал опасность подобных диагностических ошибок и трудность дифференциальной диагностики между острым панкреатитом и острым аппендицитом. По данным автора, из 3000 больных с острым аппендицитом, лечившихся в клинике, у 15 человек (5 мужчин и 10 женщин) острый аппендицит начинался с явлений, которые трактовались как острый панкреатит: сильные боли в подложечной области, отдававшие в спину, поясницу, левую половину грудной клетки по типу опоясывающих. Боли сопровождались тошнотой и многократной рвотой. Были выражены парез кишечника, вздутие живота, симптомы раздражения брюшины. На операции у 9 больных обнаружен деструктивный аппендицит и у 6 — катаральный.
Необходимо отметить, что в последнее время наблюдается явная гипердиагностика острого панкреатита. Подобный диагноз ставят в тех случаях, когда острые боли
Sfi
li верхнем отделе живота не слишком отчетливы и любые клинически неопределенные симптомы чаше расценивают как признаки острого панкреатита. Между тем. как это нидно из приведенных клинических примеров, острый ап-пенднцит может протекать с выраженными долями в мерхнем отделе орю'шнбИ ПОЛКти й с ооильной неоднократной рвотой в начаге заболевания. Эти ПРОЯВЛЕНИЯ считаются нехарактерными для острого аппендицита, потому что крайне редко на6ЛЮД85тся подобная форма" этого заболевания, пели же учесть, что больные в пожилом и старческом возрасте могут быть очень полными, склонными к нарушению обмена веществ, с наличием в анамнезе холецистита, то можно понять хирурга, почему он в первую очередь думает о панкреатите.
ХНРУПГ не ДОЛЖеН забывать ll К|ІІІЙЦ|Ч>-?їгпРтгті.<.тіп<».
ТН при постановке диагноза острпт панкреатита, У^а. повив подобный диагноз, ни в коем случае нельзя упускать больного из поля зоення. Нужно повторно осматривать его, вновь оценивать всю симптоматику. Необ-ходимо срочно определить уровень амилазы в моче и сыворотке крови. При нормальном содержании амилазы необходимо дополнительно проверять состояние больного, помня о возможности «маски» какого-либо другого заболеваний И атнИИЧЬого течения острого аппендицита. Думается, что подобная настороженность при остром панкреатите будет вполне оправданной.
Однако пассивное наблюдение в подобных сложных ситуациях недопустимо, необходимо применить дополнительные методы для верификации диагноза: лапароцентез или лапароскопию. В качестве примера можно привести следующее наблюдение.
Больной Ш.. 47 лет, отметил нояв/еі и‘ болей в эпигастральной области опоясывающего характера, интенсивность которых возргстала, а также тошноту и рвоту. Через 20 ч от качала заболевании вызвал мрнча службы скорой помощи. Напри итог п больницу с дна-низом «холецистоиаикреатит».
Состояние нрн поступлении тяжелое. Отечен акроцнаноз. циа.-оэ кожи живота. Жнвот вздут, слегка напряжен, резко болсэ-си во псех отделах. Резко выражен симптом Щегхина—Блюмберга. положителен симптом Воскресенского. Перистальтика отсутствовала, газы отчалили плоха. Мочеиспускание нормальнее. Язык сухой, обложен. Пульс 112 в минуту. ЛД 1X0/110. темпера-ура тела 36.8°С. Количества лейкоцитов в крови 7,6- IO’/j, уровень амилазы в моче 16 ел., содержание сахара в крови 8.9 ммоль/л. Диагноз: острый панкреатит.
57
Больной осмотрен старшим дежурным хирургом, диагноз подтвержден. Начато консервативное лечение (атропин, промедол, холод). Ввиду предположения о возможности деструктивного панкреатита и начинающегося перитонита (резко выраженные боли, нальпаториая болезненность, симптомы раздражения брюшины) решено произвести лапа-роцентез.
Под местной анестезией по средней лнини, ч>~гь ниже пупка введен троакар, затем «шарящий» катетер, но которому под давлением стал вьіделиіьси мутный выпот. Бальному предложена срочнаи операция. Через З'/ї 4 от момента госпитализации под эфирно-кисло-родным ннтубацнониым наркозом произведена срединная лапаротомня. Выделилось окаю 300 мл мутного гнойного выноти с колибацилляр-иым запахом Вынот обнаружен во всех отделах живота. Серозная оболочка кишок гиперемироааиа, покрыта нитями фибрина. В рану выведен илеоцекальный угол кишечника. Червеобразный отросток ре.»-к» чтачщен. длиной окаю 12 см, расположен медиально, распластан по задней нариетАїьнон брюшине Верхушка отростки до его средней трети черного цвета с несколькими перфорационными отверстиями небольшого диаметра. Пронзведеии апнендчктомия Брюшиан паїость промыта диоксидииом, введены антибиотики. В малый таз и к слепой кишке подведены тампоны. В первые дин после операции состояние больного было тяжелым. Исход выздоровление.
