Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
При обнажении последнего обращают внимание на характер разветвления подбородочного нерва [71]. Если изгиб нерва на поверхности кости петлеобразный, то нерв отсепаровывают и фиксируют толстым кетгутом. Это позволяет выделить ветви подбородочного нерва и отодвинуть их кзади, чтобы получить больше места для постановки имплантатов в переднем отделе нижней челюсти. В других ситуациях после обнажения подбородочного отверстия устанавливают его направление. Тупым инструментом проверяют ход ка-
498
Рис. 6.73. Репозиция подбородочного и нижнего альвеолярного нервов [Block М Kent J., 1995J.
а — откинут слизисто-надкостничный лоскут, выделен и репонирован кнаружи подбородочный нерв, проведен» остеотомия, начато погружение имплантата в костное ложе; б — нижнечелюстной нерв уложен на поверхности кости, имплантат погружен и фиксирован; в — позиция имплантата и нижнего альвеолярного нерва посіє перемещения.
нала и при непрерывном контроле сосудисто-нервного пучка с помощью бора осторожно раскрывают подбородочное отверстие.
Защитив нерв сепаратором или отсе-паратором, прерывистыми движениями бора удаляют переднюю стенку канала, постепенно освобождая сосудисто-нервный пучок на таком расстоянии, которое необходимо для постановки имплантатов (рис. 6.73, а, б). Сверление кости и освобождение нерва рекомендуется проводить с наружным охлаждением стерильным изотоническим раствором натрия хлорида или раствором Рингера. Освобожденный сосудисто-нервный пучок оставляют на кетгутовой лигатуре. Затем производят остеотомию и ставят имплантаты. Сосудисто-нервный пучок укладывают в участки канала, не занятые имплантатом, а открытый нерв изолируют снаружи от имплантата (рис. 6.73, в).
Высказывается мнение, что прямой контакт сосудисто-нервного пучка и слизисто-надкостничного лоскута недопустим. Одновременно рекомендуется использовать рассасывающиеся мембраны, а также аллогенную кость, био-матсриалы на основе гидроксиапатита с органическими наполнителями и без них, а также пористые блоки спеченной керамики и другие материалы [247].
Если имплантат ставят в дистальный отдел нижней челюсти, то рассечения
тканей делают так же, как описано выше. Но после обнажения подбородочного отверстия и выходящего из него сосудисто-нервного пучка замеры кости от альвеолярной дути до ментального отверстия сопоставляют с результатами рентгенологических данных о положении канала нижней челюсти. Соответственно участку постановки имплантата фиссурным бором формируют окно того размера, который необходим для освобождения нерва, мешающего постановке имплантата. После снятия кортикального вещества нерв обнажают, выделяют его из канала нижней челюсти и берут на держалку из толстого кетгута. После постановки имплантата по обычным правилам с помощью биоматериалов сначала изолируют имплантат от нерва, а затем нерв от слизисто-надкостничного лоскута.
При значительной атрофии кости, когда нижний альвеолярный нерв находится на поверхности альвеолярной дуги, также проводят рассечения и откидывание слизисто-надкостничного лоскута. Сосудисто-нервный пучок выделяют и перемещают вниз по передней поверхности кости. После этого выполняют остеотомию и ставят имплантаты. Перед зашиванием раны нерв фиксируют в этом положении и прикрывают биоматериалом.
После репозиции нерва проводят общую и местную терапию. Общее ле-
чение заключается в назначении антибиотиков и других противовоспалительных средств. Лечение антибактериальными препаратами особенно целесообразно в тех случаях, когда были использованы биорегенернрующие ткани 1274]. Местное лечение заключается в туалете раны. Больной должен 3 раза в день полоскать полость рта раствором хлоргексидина. После заживления раны и до второго этапа — вскрытия имплантата осмотр больного проводят один раз в месяц.
Прогрессивность методики репозиции нижнего альвеолярного нерва при имплантации не исключает ряда осложнений. После операции может развиться кратковременная или продолжительная парестезия или анестезия. Большинство специалистов, проводивших репозицию нерва, наблюдали такие осложнения [140, 194, 220, 247]. Даже при щадящем препарировании нерва и в отсутствие его травматических изменений не исключаются ней-росенсорные нарушения [214, 220|. В то же время восстановление нормальной функции нерва отмечалось через 6 мес [140] и даже в период от 6 мес до
1 года [246]. В раннем послеоперационном периоде обязательна проверка чувствительной иннервации [276].
Существуют упрощенный и расширенный варианты классификации поражений нижнего альвеолярного нерва [194, 259, 276], с учетом которых различают пять степеней. При поражении
I степени наступает временное прекращение проводимости нерва при непрерывности структуры осевоцилиндрических отростков. Морфологически выявляется разрушение миелинового слоя нервных волокон вследствие компрессионных воздействий, отека, инфильтрации при оперативном вмешательстве. Поражения первой степени, называемые по Seddon нейропраксией, исчезают через 3—4 нед.
При поражении II степени нижнего альвеолярного нерва no Seddon полностью нарушается проводимость нерва и происходит дегенерация сегмента нерва. Именно этот сегмент перемещается при травме, но ни наружная оболочка нерва, ни ткани по ходу нервных волокон не поражаются. Восстановле-
