Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
Реже производят пластику нижней челюсти внутрь кости. Введение внутрь кости чаше проводят при остеотомии, надломе кости и транспозиции стенки челюсти.
На нижней челюсти такая операция возможна только в области симфиза. В случае, если требуется увеличение ширины нижней челюсти по всей ее длине, ограничениями могут быть канал нижней челюсти, подбородочные отверстия и выходящие из них сосудисто-нервные
пучки. Их выделение и изоляцию при пластике проводят только при значительной атрофии нижней челюсти, когда нижний альвеолярный нерв находится на поверхности остаточной кости. Зарубежный опыт свидетельствует об успешности таких операций [238, 240, 247, 281] и даже с одновременной постановкой остеоннтегрированных имплантатов [139, 140J (рис. 6.72). Все авторы указывают на трудности в связи с нехваткой мягких тканей для зашивания раны. Н. Tatum [281] прибегал к формированию в начале преддверия рта тонким кожным лоскутом, а затем проводил пластику гребнем подвздошной кости. Только на третьем этапе, приблизительно через 1 год, ставили имплантаты. С. Misch [224] проводил имплантацию одновременно с костной пластикой нижней челюсти и получил успех в 92 % случаев. R. Fohseca и соавт. [139], обобщив сведения о реконструкции нижней челюсти и зубной имплантации, считают, что единого подхода нет и все указанные методы выбираются индивидуально в зависимости от функционального состояния организма и степени атрофии кости.
6.2.14. Репозиция нижнего альвеолярного нерва
Показания к репозиции нерва. Обычно определение показаний связано с трудностями при постановке имплантатов на дистальные участки нижней челюсти. В одних случаях причинами могут
497
быть атрофия альвеолярной части и близость нижнего альвеолярного нерва, в других — анатомические особенности расположения канала и находящегося в нем сосудисто-нервного пучка [71, 146|. Такие анатомические особенности были подтверждены ретроспективным анализом 1377 оперативных вмешательств на атрофированной нижней челюсти у пожилых пациентов [194]. Анатомические отклонения от нормы часто обнаруживали J. Stella и W. Tharanon [274). Они сообщили, что, по их наблюдениям, в 40 % случаев нижний альвеолярный нерв находится не в канале, а разветвляется в толще тела челюсти, образуя заднее, среднее и переднее сплетения. Одновременно было отмечено несовершенство методов диагностики, так как в 25 % случаев ортопантомограмма искажала истинные размеры кости нижней челюсти и соответственно расположение нижнего альвеолярного нерва.
Отличается разнообразием анатомия как подбородочного отверстия, так и выходящего из него подбородочного нерва. Кроме того, на передней поверхности кости нерв может образовывать петли разных размеров. Наблюдения показали, что такие петли характерны для 12 % пациентов. Длина петли может достигать 5 мм [220]. В связи с этим небезынтересно отметить, что если при рентгенографии черепа у людей изгиб подбородочного нерва отмечался на 92—96 % снимков [58], то на прицельных рентгенограммах — только в 56 % случаев. На панорамных снимках определялся преимущественно изгиб подбородочного нерва кзади.
Отдельные указанные выше анатомические особенности репозиции нерва дают возможность не только подбирать наиболее адекватные по размерам имплантаты, но и придавать им нужное для правильной окклюзии положение, а надальвеолярной части — правильный угол. Если имплантаты ставят в дистальный отдел нижней челюсти, то до нижнего альвеолярного нерва должно оставаться не менее 2 мм кости. В таких случаях репозиция нерва позволяет использовать всю высоту кости и ставить имплантаты большей длины. Кроме того, репозиция сосуди-
сто-нервного пучка предохраняет нерв от повреждения.
К репозиции нижнего луночкового нерва и идущих с ним сосудов прибегают в случаях значительной атрофии альвеолярной части нижней челюсти, когда сосудисто-нервный пучок находится на поверхности альвеолярной дуги, гак как такая клиническая ситуация создает трудности не только для имплантации, но и при ношении зубных протезов. Трудности для зубной имплантации может также создавать выход сосудисто-нервного пучка через подбородочное отверстие, особенно если для опоры съемного протеза ставят несколько имплантатов.
Репозиция нижнего альвеолярного нерва. Основная часть хирургических манипуляций при репозиции делается для того, чтобы получить удобный доступ к нерву. Они зависят от того, на какой участок планируется постановка имплантатов и как располагается нижний альвеолярный нерв. В случаях постановки имплантатов в передний отдел нижней челюсти рассечения делают по гребню на тех участках, где отсутствуют зубы, и ниже десневого края по прикрепленной десне. Не следует делать вертикальные рассечения, а также слишком короткие разрезы, которые при откидывании слизисто-надкостничного лоскута могут привести к их разрыву. В случае отсутствия зубов слизисто-надкостничный лоскут формируется так, чтобы он перекрывал будущий имплантат и его запорный винт. Откидывание слизисто-надкостничного лоскута должно создать хороший обзор альвеолярной части нижней челюсти или ее тела, а также подбородочного отверстия.
