Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
В качестве костезаменителя мы использовали "ОСТИМ-ЮО" в комбинации с "Колаполом КП-3", "Коллапа-ном" или "Bio-Oss" или "Osteo-Graf' в комбинации с деминерализованной костью в виде мелкой стружки. Эти материалы также смешивались со стимуляторами роста кости — PRP и ее составляющими, полученными из крови пациента, а также материалом из полипептидов — "Pep-Gen Р-15".
На основании анатомических особенностей верхнечелюстной пазухи у каждого пациента мы использовали эндоскопический способ визуализации се. Особое внимание обращали на акцентирование источника света. Для обзорного осмотра ставят несколько виртуальных камер, позволяющих визуально определить индинилуаіьную анатомию пазухи, получить данные о патологии и норме слизистой оболочки, выстилающей ее, а также взаимоотношении дна с нижним носовым ходом (см. рис. 3.24; 3.26).
Для первоначального интраопераци-онного ориентирования использовали рентгеноконтрастные метки, которые мы располагали на внешних стенках верхнечелюстной пазухи и исследовали ее. Получив трехмерное изображение верхнечелюстной пазухи, определяли наиболее благоприятные подходы — через латеральную или переднюю стенку или нижний носовой ход (см. рис. 6І64). При наиболее тонкой медиальной стенке делали коррекцию позиций меток для начала операции. Операция возможна только при нахождении дна носа и дна пазухи на одном уровне и если медиальная стенка была самой тонкой. Операция проводится аналогично вмешательству для локального поднятия слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, но отделять выстилку надо по всему дну, до середины передней, латеральной и частично задней стенки. Объем вводимого материала всегда в
493
Рис. 6.70. Эндоскопически ассистиро-ванная реконструкция верхней челюсти с поднятием верхнечелюстной пазухи, а, б — схема оперативного доступа через медиальную стенку; в — гидропрепаровка, введение биоматериала и установление имплантатов; г — компьютерная визуализация операции.
3—4 раза больше, чем при локальном поднятии дна для изоляции верхушек одного — трех имплантатов от слизистой выстилки пазухи. После традиционного обезболивания на уровне нижнего носового хода выкраивают П-об-разный лоскут слизистой оболочки. Для этого можно использовать диатермокоагуляцию с игольчатым, изогнутым и покрытым изоляцией наконечником, что позволяет бескровно осуществить доступ к медиатьной костной стенке верхнечелюстной пазухи. Объемное свечение пазухи четко определяло место сверления, толщину костных стенок и глубину пазухи, так как по мере истончения кости яркость свечения возрастает.
Посредством острых боров и фрез производилась перфорация медиачьной костной стенки с продвижением бора параллельно дну пазухи. Максимально близко к дну полости носа высверливали отверстие в кости, которое по мере необходимости расширяли. После этого осуществляли ревизию пазухи при помощи эндоскопа с оптикой 70*.
Костное окно должно быть размером 10x10 мм. Перфорацию медиальной стенки верхнечелюстной пазухи и формирование костного окна нужно осуществлять с особой осторожностью, чтобы не перфорировать слизистую оболочку пазухи. В отверстие
АОЛ
Рис. 6.71. Планирование и результаты реконструкции верхней челюсти по эндоскопически ассистированной технологии.
а — РКТ до операции; б — эндоскопическая картина реконструкции верхней челюсти; в — РКТ после операции; г — внешний вид имплантатов.
фиксируют трубку диаметром 99 мм, через которую вводили инструменты для поднятия слизистой оболочки и введения биоматериала. При помощи элеваторов или овальных кюреток отслаивали слизистую оболочку. Введя элеватор в костное окно, продвигали его от дна носа к дну пазухи. Как только образовалось пространство между костным дном и слизистой оболочкой пазухи, начинали гидропрепаровку. Последнюю сочетали с работой троакаром со шторковыми клапанами, которыми также поднимали слизистую выстилку на протяжении всего дна пазухи. Когда достигали дистальной стенки, идя по дну эндоскопическим инструментом и отделяя ткани гидропрепаровкой, отсасывали жидкость из пространства. При излиянии крови из-под оболочки пазухи отсасывание жидкости проводили наиболее осторожно, без особого давления. Под контролем эндоскопической визуализации постепенно начинали отделять слизистую оболочку от передней стенки, комбинируя действия инструментом и гидропрепаровку (рис. 6.70, а—в). Когда слизистая оболочка отде.лялась от ме-
диальной, нижней, латеральной и передней стенок пазухи, еще раз отсасывали жидкость и вводили пастообразный биоматериал. Контролировали его распределение по всем сгенкам пазухи нижней трети или половины ее. Отделение слизистой оболочки от задней стенки не проводили инструментом, а только под небольшим давлением вводимым биоматериалом.
В ходе операции мы могли видеть на экране компьютер;! расположение инструмента по отношению к стенкам верхнечелюстной пазухи. Заполнение пространства под смещенной биоматериалом вверх слизистой оболочкой пазухи фиксировалось в трехмерной визуализации (рис. 6.70, г). Это позволяло определять объемность, размеры и плотность введенного биоматериала, взаимоотношение с альвеолярным отростком и зубами, что определяло стратегию будущей зубной имплантации. Убедившись в достаточности введенного биоматериала и правильности его распределения со стороны альвеолярного отростка, устанавливали имплантаты (рис. 6.71, а). Удаляли эндоскопический инструмент из костного
