Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
лы, нити) и в виде блоков спеченной керамики [5, 27, 38, 287].
Биоматериалами, наиболее эффективными при зубной имплантации, признаны неспеченные керамики на основе гидроксиапатита. Их применяют для закрытия дефектов кости, заполнения пустот между костью и конструкцией, при немедленной имплантации после удаления зуба, в предым-плантационной хирургии для увеличения ширины и высоты альвеолярной дуги, поднятия дна верхнечелюстной пазухи [26, 87, 167, 224].
6.2.7. Комбинированная пластика биоматериалами
С целью совершенствования материала для реконструкции кости при зубной имплантации исследуют комбинации различных пластических материаюв. Об успешном применении комбинации ауго- и аллогенных трансплантатов одними из первых сообщили В. Нат-mack, VV. Enneking [150], J. Wittbjer и соавт. [300]. По их мнению, аутогенный трансплантат благодаря живым остеобластам обеспечивает остеогенез, а аллогенный материал служит структурной опорой. В комбинации алло-генная кость играет роль стимулятора протеина в костеобразуюших клетках аутогенного трансплантата и костного ложа [133]. Имеет значение также разница в длительности фаз и скорости реорганизации ауто- и аллогенного трансплантатов. В процессе двухфазного моделирования аутокости и обретения ею механической прочности соединение взаимодействует с аллоген-ной костью, в результате чего создается более стабильный костный конгломерат. Кроме того, благодаря происходящей в результате остеогенеза ауто- и аллокости синергической реакции с выраженными сосудистыми изменениями воспроизводится большее количество кости, чем в каждой отдельно, особенно аллогенной кости [41, 55]. В частности, это было отмечено J. Wittbjer и соавт. [300] при реконструктивных предпротезных операциях и подтверждено в ходе предымплантационного лечения с комбинированным и
раздельным применением аутокости и деминерализованных кортикальных пластин [38]. Наиболее успешна такая комбинация с васкулизированными аутотрансплантатами [150].
Результаты комбинированных транс-плантаций обычно благоприятные |40, 41]. М. Block и J. Kent [88, 89] при таких трансплантациях отметили уменьшение средней потери кости почти вдвое. Несмотря на сообщения о положительных результатах комбинированной трансплантации с одновременной имплантацией, полностью исключать опасность иммунной реакции через Т-лимфоциты нельзя. Тем не менее при необходимости реконструкции челюсти для имплантации, если требуются ауто- и аллотрансплантаты больших размеров, предпочтительнее поэтапное лечение, т.е. проведение имплантации через 4—6 мес, а иногда и более после трансплантации. Тип и форму трансплантата выбирают в зависимости от результатов реконструкции кости и цели ортопедического лечения. По той же причине рекомендуется производить имплантацию остеоинтегрируе-мыми имплантатами, предназначенными для двухэтапного лечения. По нашим наблюдениям, при комбинированном применении ауто- и аллокости успех и величина ремоделированной кости во многом зависит от соотношения компонентов тканей (оптимально 1:1). Изменение его возможно только в отношении увеличения количества аутокости [37].
При малом количестве донорской кости для пластики используют ее комбинации с другими пластическими материалами, в частности с гидроксиапатитом и трикальций-фосфатом [14, 142]. Успех реконструкции зависит не только от характеристик кости и керамики, но и от их пропорции в комбинации. Основанием для применения комбинации аутокости и трикальций-фосфата послужили эксперименты, проведенные J. Lemons и соавт. [203]. Установлено, что при использовании аутотрансплантатов костная ткань на месте ее перелома образуется через 4—6 нед, трикальций-фосфата — через 14— 16 нед, а их комбинации в пропорции 1:1 — практически в те же сроки, что и
при аутотрансплантацни, — через 6 нед. Поскольку в этих экспериментах дальнейшее увеличение доли аллопластика приводило к заметному снижению остеоиндукции и образованию новых костных тканей, практическое применение нашла именно такая пропорция.
К такому же выводу пришли G. De Lange и соавт. [130], P. Gooris и Р. ВН-jorp [142]. В экспериментах на обезьянах они проследили патоморфоз на ультра-структурном уровне. При сравнительном изучении различных пропорций кости и гидроксиапатита эти исследователи обнаружили, что увеличение доли гидроксиапатита приводило к образованию фиброзной ткани, которая инкапсулировала границы биоматериала.
Иное мнение относительно пропорции аутокости с гидроксиапатитом сложилось у С. Cobb и соавт. [117]. Экспериментируя на обезьянах, они отметили, что при соотношении ингредиентов 1:3 структура образующейся кости такая же, как и при пропорции ауто- и аллокости 1:1. Особенно важно, что при недостаточном количестве аутопластического материала с увеличением доли гидроксиапатита намного возрастает объем материала, в связи с чем значительно расширяются возможности восполнения дефекта.
При анализе результатов трансплантации аутокости в комбинации с гидроксиапатитом и последующей имплантации отмечен достаточно большой разброс. Так, J. Kent и М. Block [191] при послеоперационном наблюдении от 1 года до 4 лет сообщили, что эффект достигнут в 100 % случаев. D. Hall и S. McKenna [149], обобщив данные других авторов, отметили успех в 90 % случаев. J. Tidvell и соавт. [285], проследив результаты в период от 12 до 32 мес, констатировали положительные результаты в 96 % случаев. Однако J. Jensen и соавт. [170, 171, 173] имели только 75 % успех при послеоперационном наблюдении влечение 10—29 мес.
