Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
Реже применяют трансплантат со свода черепа. Кость берут, делая полулунной формы разрез ткани на выбранном участке волосистой части головы. Рассечения мягких тканей и надкостницы должны перекрывать границы костного трансплантата. Кожу, мышцы и фасцию откидывают единым лоскутом. Отсепаровав ткани, рассекают надкостницу и, отслоив ее, намечают границы трансплантата. В кортикальном веществе кости делают ориентировочные, а затем соединительные отверстия. Кость всегда сверлят с наружным охлаждением. Затем при помощи долота берут кортикальную пластинку' кости. В костную рану могут быть уложены костные опилки. Надкостницу укладывают на место и фиксируют погружными швами. Мягкие ткани зашивают послойно (рис. 6.34).
Для приживления аутокостного трансплантата большое значение имеет плотность его контакта с воспринимающим костным ложем и надкостницей. В этом процессе важную роль играют эндостальные клетки, менее значительную — клетки костного мозга, на которые, как установили М. Urist и соавт. [291), приходится только 11 % остеогенеза аутотрансплантата.
В 1937 г. G. Axhauscn [64] выдвинул теорию о двух фазах костного генеза при аутотрансплантации кости. В первой фазе в течение нескольких недель пересаженные клетки пролиферируют, образуя остеоидную ткань. Вторая фаза начинается на 2-й неделе и выражается в развитии сосудистых реакций и дифференциации клеток [133]. В результате этого образовавшиеся клетки соединительной ткани стимулируют появление остеобластов и построение новой кости. Эти процессы происходят параллельно резорбции и ремоделированию кости, и, как отмечал R. Marx
436
Рис. 6.34. Формирование костного трансплантата со свода черепа.
1 — линии рассечения мягких тканей; 2 — линии распила кости.
[212], это органно запрограммированный процесс.
При зубной имплантации применяют трансплантаты из кортикального или губчатого вещества кости и комбинированные — кортикально-губчатые. Кортикальные трансплантаты представляют собой фрагменты кортикального вещества ребра, краевого отдела гребня подвздошной кости, симфиза и тела или ветви нижней челюсти, свода черепа. Губчатые трансплантаты состоят из губчатого вещества кости и кроветворного костного мозга. Благодаря концентрации остеогенных клеток они обладают высокими потенциальными возможностями. Их можно брать из гребня подвздошной кости и бугра верхней челюсти. Кортикально-губчатые трансплантаты содержат как кортикальное, так и губчатое вещество. Их формируют из гребня подвздошной кости и расщепленного или цельного фрагмента ребра, реже — из челюстей.
Результаты экспериментального изучения аутокостных материалов свидетельствуют, что гу бчатое вещество кости с костным мозгом менее эффективно по сравнению с корти кально-губчатыми трансплантатами, поскольку рассасывание и васкуляриэацня последних происходят быстрее |64]. В то же
время в обоих материалах имеются желтый костный мозг и жировая ткань, что не всегда благоприятно для будущего ремолелирования кости.
Кортикально-губчатые блоки легко моделируются к нужному участку кости. При взятии таких трансплантатов следует иметь в виду, что в первый год кость атрофируется до 2 мм по вертикали, а затем — по 0,1 мм ежегодно. Это особенно важно учитывать в том случае, если трансплантацию производят одновременно с имплантацией.
Питание ауготрансплантаты получают от кости и надкостницы материнского ложа. В кортикальных трансплантатах кровоснабжение восстанавливается гораздо медленнее, чем в губчатых. Кроме того, реконструкция кортикальных трансплантатов может привести к образованию в контактной зоне ложа участков фиброзной ткани, которая длительное время не ремоделирует-ся, создавая потенциальную угрозу как для новых костных образований, так и для установленного имплантата.
Самым важным условием для успешного проведения комбинированной пластики аутогенным трансплантатом с одновременной постановкой имплантата яаляется достаточность мягких тканей для закрытия как трансплантата, так и имплантата. При избытке слизистой оболочки надкостница на поверхности остаточной кости всегда плотно сращена с ней и прикрыть ею трансплантат невозможно. Кроме этого, отдельные мелкие блоки и измельченную кость трудно фиксировать и для создания альвеолярного гребня нужной высоты и ширины требуются формирующие устройства [ 120].
Однако общепризнано, что костные трансплантаты (так называемая костная щебенка) имеют более выраженные остеогенные свойства. Если применяют цельные трансплантаты, то в их кортикальном слое делают отверстия, чтобы обеспечить наилучший контакт с окружающими тканями, главным образом с надкостницей. Именно по этим соображениям расщепленный трансплантат делят на блоки, а для фиксации и придания им нужной формы используют винты, титановую сет-
ку, окружающие швы, формирующие каппы.
Пластика костными ауготраисплан-татами с челюстей и свода черепа. Для
реконструкции небольших дефектов альвеолярного отростка верхней челюсти и альвеолярной части нижней челюсти наиболее целесообразно брать костные аутотрансплантаты с челюстей и свода черепа. Пластику аутотрансплантатами с челюстей производят в области альвеолярной дуги при ее сужении или недостаточной высоте дня имплантации. Результат операции должен отвечать следующим критериям: ширина альвеолярной дуги должна быть не менее 4,5 мм, высота — не менее 8 мм. Чаше производят пластику аутокостью "внакладку".
