Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
С целью коррекции этих недостатков Н. Tatum и соавт. 1233] усовершенствовали рамусный имплантат и предложили новую методику' остеотомии. На основании распилов симфиза и ветвей нижней челюсти получены данные для установления конструкции, позволившей при постановке заглублять дистальные имплантаты в ветви нижней челюсти в среднем на 2 см (рис. 5.56). Наличие же у отдельных конструкций дополнительных расположенных ниже секторов увеличило суммарную длину обоих дистальных имплантатов до 6 см. Увеличение площади поверхности для костной интеграции значительно укрепило всю конструкцию в нижней челюсти. На основе ра-
мусного имплантата Robers был предложен двухмерный имплантат 'Tramus I" и трехмерный "Tramus II" [224].
Для постановки рамусного имплантата должно быть клинически и рентгенологически оценено количество и качество кости.
Рис. 5.56. Распилы нижней челюсти [Tatum Н. et al., 1994). а — в области симфиза; б — в области ветви.
Как указывают Н. Tatum и соавт. [233], диагностический оттиск нижней челюсти делают таким образом, чтобы с обеих сторон были отчетливо видны области ретромолярной ямки, ретромолярного треугольника и косая линия, которые отмечают с максимальной точностью. На модели проводят линию от передней вершины ретромолярной ямки к вогнутости на медиальном склоне, а от нее — вертикаль к косой линии. На пересечении двух линий находится точка, где должно быть сформировано ложе дистальных отделов имплантата (рис. 5.57, а).
Полученные размеры сопоставляют с данными ортопантомограммы. По этим параметрам используют рентгеноконтрастный маркер, определяют длину дистальных отделов, срединное положение ретромолярной ямки и длину кости, идущей к нижнему участ-
358
ку шейки мыщелкового отростка ветви нижней челюсти (рис. 5.57, б).
Дугообразный рамочный имплантат подгоняют под изгиб альвеолярной дуги верхней челюсти, при этом шейка средней внутрикостной части для удобства может быть временно подогнута. При этой процедуре шейка среднего отдела должна располагаться строго над центром альвеолярной дуги. По модели врач-ортопед и зубной техник изготавливают временный зубной протез.
В области ретромолярной ямки шаровидным бором на прямом наконечнике через мягкую ткань на кости сверлят ориентировочное отверстие латерально по отношению к передней вершине ямки.
Соответственно этому участку мягкие ткани рассекают по остаточной кости как можно более латерально во избежание повреждения язычного нерва, а также проводят разрез по гребню альвеолярной дуги симфиза (рис. 5.57, в). Распараторами отслаивают слизистую оболочку и надкостницу в щечную и язычную сторону, обнажая ориентировочную точку сверления в кости. Начиная с этого участка, в нескольких местах последовательно сверлят кость на 2—3 мм вверх по ветви нижней челюсти при обильном охлаждении. Н. Tatum и соавт. [233] рекомендуют делать это круглым бором матого размера и ориентироваться на язычный склон косой линии. После прохождения кортикальной пластины сверление в губчатом веществе следует вести с большой осторожностью, чтобы не повредить сосудисто-нервный пучок в канале нижней челюсти.
Ложе в кости расширяют соответственно боковому фрагменту рамочного имплантата, выполняют примерочные процедуры с его аналогом. Удерживая шаблон за ручку так, чтобы она была параллельна и касалась вершины альвеолярного гребня, конец его вводят в созданное ложе и, слегка постукивая по нему, продвигают его на глубину имплантата. Важно, чтобы при всех этих манипуляциях ручка шаблона оставалась параллельной альвеолярному гребню. Плотный участок ложа начинается после того, как будет пройдена половина ветви, где кость более тон-
Рис. 5.57. Установление имплантата "Ramus frame" (Tatum Н. et al., 1994]. a — маркировка мест остеотомии на гипсовой модели нижней челюсти; б — на панорамной рентгенограмме: обозначения мест остеотомии; в — места рассечения слизистой оболочки и надкостницы; г. д — остеотомия в дистальных отделах нижней челюсти; е — остеотомия в области симфиза.
Рис. 5.57. Продолжение.
ж — введение дистальных и срединного отделов имплантата в костные ложа; з фиксация имплантата в костн; и — рентгенограммы нижней челюсти с имплантатом "Ramus frame" (I — функционирующим 12 лет; II — функционирующим 19 лет) [Roberts R., 1998).
кая. Авторы рекомендуют шаблон, используемый при остеотомии, время от времени приподнимать за ручку, чтобы создать в ложе пространство, необходимое для введения имплантата.
Таким же методом производят остеотомию на противоположной стороне нижней челюсти и ставят шаблон (рис. 5.57, г, д).
Костное ложе для среднего отдела рамочного имплантата формируют в области симфиза нижней челюсти. Разрез слизистой оболочки и надкостницы делают по гребню альвеолярной дуги до уровня, соответствующего подбородочным отверстиям. Это позволяет обнажить подбородочное отверстие и петлю одноименного нерва, а при значительной атрофии — выделить
нижний альвеолярный нерв, который может располагаться по іребню кости.
Слизистую оболочку и надкост ницу осторожно отслаивают, обнажают симфиз нижней челюсти и оба подбородочных отверстия. Н. Tatum и соавт. [233) рекомендуют надеть на верхнюю челюсть протез и по проекции его средней линии сверлить ориентировочные отверстия в кортикальном веществе кости нижней челюсти соответственно длине шаблона среднего отдела рамочного имплантата. Затем ориентировочные отверстия соединяют фиссурным бором.
