Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
Если имплантат ставят в области второго или третьего моляра, то рассечение
слизистой оболочки и надкостницы следует начинать от ретромолярной ямки. Это позволит сформировать большой слизисто-надкостничный лоскут, который можно отсепаровать и отогнуть в язычную сторону. В случае значительной атрофии дистального участка нижней челюсти при тонкой слизистой оболочке рассечение лучше начинать вестибулярнее ретромолярной ямки. Благодаря хорошему обзору кости дистального отдела челюсти по обе стороны альвеолярной дуги отпадает необходимость отслаивать слизисто-надкостничный лоскут в язычную сторону. Этим создается хороший обзор кости для остеотомии, а позже — условия для адекватного зашивания раны.
При имплантации на нижней челюсти большое значение имеет количество и качество мягкой ткани, особенно с вестибулярной стороны. Если прикрепленной слизистой оболочки в области вестибулярной поверхности челюсти достаточно, то, как правило, при формировании лоскута проблем не возникает. Если же прикрепленной мягкой ткани недостаточно, она податлива и глубина преддверия рта снижена, то можно ожидать расхождение швов, отслоение лоскута и осложнения при заживлении раны. Очень важен обзор кости в дистальном отделе нижней челюсти, особенно при атрофии кости и выраженном влиянии медиальной крыловидной мышцы на сформированный лоскут. В тех случаях, когда волокна этой мышцы входят непосредственно в ретромолярную область, надо огсепаровать их от кости и лоскута.
Следует иметь в виду, что, поскольку при вестибулярном рассечении разрез, как правило, проводят над наиболее тонким участком кости, может произойти дигестенция костной ткани.
В этой ситуации также может возникнуть вопрос о наращивании кости и пластике преддверия рта. В таких случаях отслаивать слизисто-надкостничный лоскут надо и в язычную сторону, но очень осторожно, особенно в области моляров, во избежание травмы сосудисто-нервного пучка. На этом участке надо отметить места отхождения челюстно-подъязычной мышцы. Иногда при выраженной атрофии кости она может начинаться у самого края альвеолярной дуги или даже выступать вверх. В таких случаях на участке кости, где будет поставлен имплантат, надо отсечь верхние пучки мышцы и сместить их вниз, иначе возможны расхождение швов, ретенция слизисто-надкостничного лоскута и обнажение кости.
При имплантации на нижней челюсти обязательно проверяют расположение и выраженность челюстно-подъязычной линии и прикрепление одноименной мышцы. Иногда возникает необходимость в отсепаровке мышцы вниз и сглаживании челюстно-подъязычной линии. Острая линия может быть причиной болевых ощущений. Атрофия альвеолярной части нижней челюсти бывает настолько значительной, что челюстно-подъязычная линия приближается к альвеолярной дуге. Кроме того, прикрепляющиеся в этой области волокна мышцы могут оказаться вблизи альвеолярного гребня. После откидывания слизисто-надкостничного лоскута следует осторожно отсечь часть пучков мышцы соответственно месту остеотомии для постановки имплантата. Откидывание слизисто-надкостничного лоскута в язычную сторону и отсечение верхних пучков мышцы проводят с осторожностью, чтобы не повредить язычный нерв (см. рис. 5.26).
Рис. 5.41. Этапы установления имплантатов плоской формы ("Oratronics , Кон меті ). а — линия рассечения слизистой оболочки и надкостницы по гребню альвеолярной дуги; б — линия рассечения мягких тканей с сохранением межзубного сосочка; в образование трапециевидного лоскута в дистальном отделе нижней челюсти; г — рассечение мягких тканей от рет-ромолярной ямки в вестибулярную сторону; д — отслаивание мягких тканей в язычную сторону; е — перфорация кортикальной пластинки кости шаровидным бором; ж — перфорация кортикальной пластинки кости по изгибу альвеолярной дуги соответственно будущему костному ложу; з — соединение отверстий в кости между собой; и — продолжение остеотомии фиссурным бором на большую глубину губчатого вещества кости; к м - продолжение остеотомии фиссур-ными борами увеличивающихся размеров для окончательного формирования костного ложа по ширине и глубине.
339
Кроме того, отслаивая слизисто-надкостничный лоскут в язычную сторону, следует не повредить подъязычную ветвь язычной артерии. При высоком расположении мышц передней группы их отделяют книзу, идя по язычной поверхности нижней челюсти, также осторожно, поскольку подъязычная ветвь язычной артерии имеет множество анастомозов с сосудами этих мыши.
При разрезах на нижней челюсти имеет значение ширина альвеолярной дуги. Если в дистальном отделе она составляет 3 мм и более, то рассечение можно сделать в обе стороны на 1 см больше длины имплантата. При меньшей ширине альвеолярной дуги разрез начинают в ретромолярной ямке и ведут по язычной поверхности, чтобы отслоенный в вестибулярную сторону слизисто-надкостничный лоскут позволял снять противодействие со стороны щечной мышцы. Дополнительные рассечения для нанлучшего обзора делают от ретромолярной ямки к нижнему своду и кверху соответственно ветви нижней челюсти.
В подбородочном отделе локализация рассечений мягких тканей зависит также от характера атрофии кости. Для того чтобы правильно выбрать место и направление рассечения, прежде всего следует определить форму альвеолярной дуги. Если она острая, то разрез лучше делать в вестибулярную сторону. ГІри значительной атрофии костной ткани и плоской форме остаточной кости необходимо учитывать прикрепление с язычной стороны мошных челюстно-подъязычной и подбородочно-язычной мышц. При атрофии кости они могут располагаться близко к альвеолярной дуге или непосредственно на ней. В таких случаях целесообразно делать линейный разрез, отступив от центра альвеолярной дуги в язычную или вестибулярную сторону, а также серпантинный разрез.
