Имплантанция зубов хируругические аспектов - Робустова Т.Г.
ISBN 5-225-04712-2
Скачать (прямая ссылка):
Разработанный нами вопросник соответствует международным требованиям к оценке функционального состояния пациента, необходимого для проведения зубной имплантации. Оценка функционального состояния организма перед зубной имплантацией с учетом классификации заболеваний по этиологии и патогенезу и результатов лабораторных исследований дает возможность дифференцированно определить показания и противопоказания к зубной имплантации, ее объем и план лечения.
Форма 1
Карта обследования пациента для оценки функционального состояния организма
Перенесенные и имеющиеся заболевания
(со слов пациента)
Фамилия, имя, отчество Пол____________Рост
Масса тела
Возраст
Обведите кружком свой ответ и подчеркните симптом или заболевание. Вопросы имеют непосредственное отношение к состоянию Вашей полости рта и определяют возможность имплантации, особенности подготовки к ней и ее проведения.
1. Имеются ли у Вас жалобы на состояние своего здоровья?__________________
2. Чем Вы болели в последний год?_________________________________________
3. Когда Вы проходили медицинский осмотр в последний раз?
4. Находитесь ли Вы сейчас под наблюдением врача?
Если да, то по поводу чего?_____________________________
5. Поликлиника и врачи, у которых Вы наблюдаетесь _
6. Были ли у Вас тяжелые заболевания или операции?
Если да, то какие?__________________________________
7. Госпитализировались ли Вы в последние 5 лет? Если да, то по поводу какого заболевания?________
Есть ли у Вас сейчас или было когда-нибудь одно из перечисленных ниже заболеваний?
I. Сердечно-сосудистая система
CCI.
СС2.
ССЗ.
СС4.
СС5.
СС6.
СС7.
CCS
СС9.
СС10.
CCI 1.
CCI 2.
РБ1.
РБ2.
РБЗ.
РБ4.
РБ5.
РБ6.
РБ7.
РБ8.
ДС1.
ДС2.
ДСЗ.
ДС4.
Нейроциркуляторная дистония
Гипертоническая болезнь_______
Гипертонические кризы_________
Ишемическая болезнь___________
Стенокардия___________________
Инфаркт миокарда Сердечная астма
Нарушения сердечного ритма и проводимости
Инфекционные болезни сердца________________
Пороки сердца______________________________
Операции на сердце_________________________
Есть ли у Вас одышка при ходьбе, отек ног____________________
II. Ревматические заболевания
Страдаете ли Вы диффузными заболеваниями соединительной
ткани_________________________________________________________
Ревматизм ___________________________________________________
Полиартриты__________________________________________________
Воспалительные дегенеративные заболевания позвоночника_______
Болезни соединительной ткани_________________________________
Системная красная волчанка___________________________________
Системная склеродермия_______________________________________
Системные васкулиты__________________________________________
III. Дыхательная система
Часто ли Вы простужаетесь? Бывают ли после этого осложнения
на бронхи, легкие?_______________________________________________
Как часто возникает кашель, в том числе с мокротой_______________
Бывают ли у Вас одышка, боли в груди?
Страдаете ли Вы эмфиземой, бронхоэктатической болезнью, бронхиальной астмой?________________________________________
Да, нет
Да, нет
Да, нет Да, нет
Да, нет Да, нет Да, нет Да, нет Да, нет Да, нет Да, нет Да, нет Да, нет Да. нет Да. нет Да, нет
Да. нет Да, нет Да, нет Да, нет Да, нет Да, нет Да, нет Да, нет
Да, нет Да, нет Да. нет
Да, нет
1У1
Продолжение
БП1.
БП2.
БПЗ.
БП4.
БП5.
ПСІ.
ПС2.
ПСЗ.
ПС4.
ПС5.
ПС6.
ПС7.
ПС8.
ПС9.
ПСП.
ЭБ1.
ЭБ2.
ЭБЗ.
ЭБ4.
ЭБ5.
ЭБ6.
ЭБ7.
ЭБ8.
СПІ.
СП2.
СПЗ.
СП4.
СП5.
СПб.
СП7.
СП8.
БСК1.
IV. Болезни почек
Есть ли у Вас или были заболевания почек?_________________________ Да, нет
Есть ли боли в нижнем отделе спины или при мочеиспускании?________ Да. нет
Бывают ли задержка мочи, отеки лица и ног?________________________ Да, нет
Болели ли Вы острыми инфекционными заболеваниями.
после которых отмечались нарушения функции почек?_________________ Да, нет
Исследовали ли Вы мочу, были ли в ней какие-либо изменения?_______ Да, нет
V. Половая система
Есть ли у Вас или были следующие заболевания:
Гоноррея__________________________________________________________Да. нет
Сифилис___________________________________________________________Да, нет
Хламидиоз_________________________________________________________ Да, нет
ВИЧ-инфекция_______________________________________________________ Да, нет
Женщины
Есть ли у Вас воспалительные заболевания матки, яичников__________ Да, нет
Как протекают у Вас менструации?___________________________________ Да, нет
Сколько времени нет менструаций?__________________________________ Да, нет
Вы беременны или кормите грудью?__________________________________ Да, нет
