Как избежать врачебных ошибок - Ригельман Р.Л.
Скачать (прямая ссылка):
Например, врач может проверить предполагаемый диагноз язвы двенадцатиперстной кишки, дав больному антацидный препарат. Быстрое снятие боли говорило бы в этом случае о возможности либо язвы, либо гастрита. Однако для полного подтверждения диагноза язвы двенадцатиперстной кишки обычно проводят рентгеновское или эндоскопическое исследование. Чтобы исключить панкреатит, врач мог бы определить уровень амилазы и липазы в сыворотке крови. Использование дополнительных исследований для подтверждения или исключения конкретных болезней, позволяет быстрее и надежнее поставить правильный диагноз.
Неудивительно, что прием антацидного препарата вызвал у Дж. Уильямса быстрое облегчение боли, а при рентгеновском исследовании у него действительно обнаружилась язва двенадцатиперстной кишки.
ДИАГНОСТИКА
ЭТАП 5. АНАЛИЗ ПРИЧИННО-СЛЕДСТВЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ
Заключительный этап диагностики - проверка того, действительно ли выявленная болезнь (или болезни) объясняют все имеющиеся симптомы или, по крайней мере, значительную их часть. Данный этап соответствует также попытке врача связать выявленную болезнь с той или иной причиной. Повторим еще раз, что анализ причинно-следственных отношений - заключительный этап постановки диагноза. Под диагнозом (в отличии от болезни) мы понимаем совокупность, состоящую из причин болезни, самой болезни и ее симптомов. В полном виде диагноз должен выглядеть так:
Причина
(алкоголь)
(язва двенадцатиперстной кишки)
Симптомы
(боль в эпигастрии)
Нам нужно определить три компонента диагноза:
- причину;
- болезнь;
- симптомы.
Диагноз в его полном виде включает в себя нечто большее, чем просто перечень этих трех компонентов; он предполагает, что эти компоненты соответствуют друг другу и взаимосвязаны: симптомы обусловлены болезнью, которой в свою очередь предшествуют одна или несколько причин, повышающих вероятность ее возникновения.
Сложный процесс постановки диагноза упрощают путем использования так называемого принципа экономии1. В соответствии с этим принципом врач выстраивает в один логический ряд причину болезни, саму болезнь и ее симптомы.
1В самой яркой и лаконичной форме суть принципа экономии выражает знаменитый афоризм английскою теолога XIV века Вильгельма Оккама: лНе умнс* хайте сущностей без необходимости, - так называемый принцип Оккама или бритва Оккама.
Сформулированный на основе принципа экономии диагноз - это все, что необходимо для полного и непротиворечивого объяснения состояния больного.
Рассматриваемый заключительный этап диагностики требует, чтобы врач мысленно сделал шаг назад и попытался увидеть больного человека в целом. Выявление связей между отдельными проявлениями болезни поможет разобраться во всей клинической картине и поставить правильный диагноз.
Глядя на нашего больного, Дж. Уильямса, врач должен задаться вопросом: каково полное и непротиворечивое объяснение его состояния? Возвращаясь к истории болезни, мы увидим, что мистер Уильямс не только предъявляет характерные для язвы двенадцатиперстной кишки жалобы, но и выпивает пять-шесть рюмок в будни и чуть больше в выходные. Используя принцип экономии, врачи в таких случаях быстро усматривают взаимосвязь алкоголя, язвы и боли в рамках единого патологического процесса.
В случае Дж. Уильямса мы прошли через такие этапы. Основная жалоба - приступы боли в эпигастрии перед едой и ночью.
Предварительный диагноз: язва двенадцатиперстной кишки.
Дифференциальный диагноз: гастрит, язва желудка, панкреатит.
Клинический диагноз: язва двенадцатиперстной кишки. Причинно-следственные отношения: спровоцированная алкоголем язва двенадцатиперстной кишки, вызывающая приступы боли в эпигастрии.
Мы убедились в эффективности нашего подхода к процессу диагностики. Он концентрирует внимание, мобилизует знания и развивает аналитические способности. Наш подход делает скидку на несовершенства человеческой памяти и способности к анализу. Однако, как мы покажем ниже, для достижения успеха в сложных клинических ситуациях необходим еще целый ряд приемов. Кроме того, наш подход не свободен от недостатков, чреватых серьезными ошибками.
Научное исследование процесса принятия решений в медицине показало, насколько он труден. Врачи, как и прочие люди, облегчают себе процесс принятия решений эвристическими правилами'. Эти правила заведомо упрощают действительность, но на практике очень полезны.
' Эвристические (правила или приемы) - сложившиеся на основе проб и ошибок или даже случайной догадки, не опирающиеся на строгую логику. Эвристические приемы не всегда приводят к правильному результату в отличие от алгоритмов, которые, как предполагается, должны приводить к правильному или оптимальному результату.
ДИАГНОСТИКА
Предлагаемый нами подход по сути представляет собой набор эвристических правил, которые в совокупности дают логическую схему диагностического процесса. Те, кто изучал процессы принятия врачебных решений, знают о существовании исключений из эвристических правил, - запрограммированных ошибок, обусловленных чрезмерным упрощением действительности [1].
