Как избежать врачебных ошибок - Ригельман Р.Л.
Скачать (прямая ссылка):
Еще труднее бывает с больными, которые путают причину со следствием и считают, например, что причиной плохого исхода может послужить скорее не сама болезнь, а средство ее лечения. Ход рассуждений здесь может быть таким: Моя мать умерла через шесть месяцев после того, как начала принимать лекарство от давления. Значит, и мне грозит то же самое. Подобным больным, не понимающим, насколько их суждения лишены логики, помочь труднее всего. Обычно они глухи ко всем доводам разума. Преодолеть их стойкое предубеждение иногда удается либо путем привлечения к беседе других членов семьи, которые напомнят, как тяжело была больна мать перед назначением пресловутого гипотензивного препарата, либо уговорив начать с низкой дозы, позволяющей избежать побочных эффектов и проникнуться доверием к предложенному лечебному методу.
Итак, процесс выработки тактики лечения включает в себя два самостоятельных, но тесно связанных этапа: выработку врачебных рекомендаций и получение от больного письменного согласия на проведение соответствующих лечебных мероприятий. Ошибки, обусловленные недооценкой каждого из этапов, широко распространены в медицинской практике. Непосредственной причиной ошибочного решения может быть различие в оценках врачом и больным вероятности и значимости того или иного результата лечения; иногда источником ошибки служит неодинаковое отношение к риску у врача и больного.
Еще одним источником ошибок может стать неверный способ сообщения информации, нужной больному для принятия решения. Наконец, несмотря на достаточность информации и полную свободу принятия решения, некоторые больные просто неспособны адекватно воспринять полученные сведения. Врач должен уметь распознавать такие ситуации и помогать больному в полной мере применять его способности.
Принятие решений о тактике лечения - трудный процесс. Невозможно достичь полной независимости в принятии решения и идеального понимания ситуации. Поэтому у больного часто возникает искушение поднять руки вверх и целиком положиться на мнение врача. Однако не торопитесь с выводом, что больной не хочет участвовать в принятии решения, - постарайтесь все же привлечь его к сотрудничеству. Сделав это, вы с удивлением обнаружите, как на самом деле больной к нему стремится. К счастью, особого искусства здесь не требуется. Главное для врача - спокойно изложить свои рекомендации, обосновать выбор данного лечебного метода и сообщить об основных ожидаемых результатах и возможных опасностях. Затем надо ответить на вопросы больного. Несмотря на неизбежные трудности, сопряженные с принятием решения, нужно не так уж много времени и внимания, чтобы значительно улучшить результаты этого процесса.
Хорошие решения - еще не гарантия хорошего результата, однако они дают шансы на успех и основу для непредвзятой оценки результатов, если последние будут хуже, чем ожидалось. Тем не менее хорошие решения мало значат, если их неправильно выполняют. Поэтому теперь пора обратить внимание на следующий этап, а именно - на проведение лечебных мероприятий.
ЛЕЧЕБНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ
Едва ли компетентный врач допустит ошибки в диагностике и выборе тактики лечения у половины своих больных. Однако нередки случаи, когда лечение приносит менее 50% ожидаемой пользы из-за того, что больные не выполняют врачебных рекомендаций. Ни один этап лечебно-диагностического процесса не обладает таким потенциалом для совершенствования, как непосредственное проведение лечебных мероприятий, поскольку каждому ясно: лекарство не будет действовать, если его не принять.
ДИСЦИПЛИНИРОВАННОСТЬ
Врачи слишком полагаются на здравый смысл, когда думают, что могут легко предсказать, кто будет аккуратно выполнять их рекомендации, а кто - нет. Исследования опровергают их мнение. Так, результаты предсказаний врачей-резидентов оказались в этом отношении ненамного лучше результатов случайного угадывания [12]. Многие ошибки, возникающие при проведении лечебных мероприятий, проистекают из неправильного представления о дисциплинированности, или послушности', больных, т.е. их готовности следовать предписаниям врача. Многие врачи склонны думать, что нетерпеливое желание поскорее вылечиться - залог дисциплинированности. Они не правы: нетерпеливое поведение больных скорее препятствует аккуратному выполнению назначений, чем способствует ему.
Известны факторы, помогающие прогнозировать дисциплинированность. Аккуратное выполнение рекомендаций врача в прошлом - лучший индикатор сохранения такого же отношения к лечению в будущем. Здесь врачу очень помогает знание своих больных. Соблюдение одного из предписаний позволяет предполагать готовность больного выполнять и прочие рекомендации. Например, если назначены бета-адреноблокаторы и у больного появляется брадикардия, значит, он их действительно принимал, и скорее всего он будет принимать также другие назначенные препараты.
О высокой дисциплинированности свидетельствует и быстрое улучшение состояние больного после начала лечения. Больной будет принимать антацидные препараты, устраняющее боль при язвенной болезни, или средства против диареи по крайней мере до тех пор, пока сохраняются симптомы. Когда оказывается, что нужно продолжать лечение и после устранения симптомов, готовность выполнять врачебные назначения быстро идет на убыль. Десятидневный курс приема антибиотика по поводу стрептококковой ангины или инфекции мочевых путей воспринимается больным как должное, пока имеются симптомы болезни, однако не следует возлагать большие надежды на проведение полного курса лечения, поскольку у многих (даже у большинства) больных дисциплинированности на весь десятидневный срок не хватает.