Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Ригельман Р.Л. -> "Как избежать врачебных ошибок " -> 20

Как избежать врачебных ошибок - Ригельман Р.Л.

Ригельман Р.Л. Как избежать врачебных ошибок — Москва , 1994. — 96 c.
Скачать (прямая ссылка): kakizbegatvrachebnihoshibok1994.rtf
Предыдущая << 1 .. 14 15 16 17 18 19 < 20 > 21 22 23 24 25 26 .. 67 >> Следующая


Еще недавно врачи широко пользовались словосочетанием лполное обслевование, оправдывающим проведение множества тестов, осмысленность которых отнюдь не была очевидна. лПока он в больнице..., лКак знать заранее?.., лЗаподозрил - проверь!. Эти фразы служили и, возможно, еще служат главной причиной назначения тестов, мало чем помогающих диагностике и лечению, однако существенно увеличивающих счет за медицинские услуги. В эпоху, когда от врачей все больше требуется эффективность, лполное обследование - анахронизм.

Врачи нередко опасаются, что если им не удастся поставить точный диагноз, они могут попасть в трудное положение при возможном судебном расследовании. Здесь корни так называемой оборонительной медицины, подразумевающей назначение диагностических тестов из страха перед отсутствием надежного лалиби. Однако тест, назначаемый для подтверждения или исключения маловероятной болезни, может принести больше вреда, чем пользы. Часто в такой ситуации большинство положительных результатов - ложно-положительные, если только чувствительность и специфичность метода не приближаются к 100% *. Эти ложно-положительные результаты влекут за собой новые небезопасные тесты.

Судебные иски в медицине редко связаны с неназначением того или иного диагностического теста; обычно, по крайней мере в случае врачей, оказывающих первичную медицинскую помощь, причина иска - в конфликтных взаимоотношениях врача и больного. Существуют более надежные способы избежать судебных исков; этот вопрос обсуждается в гл. 13.

'Представим себе тест с 90% чувствительности и 85% специфичности. Такие хорошие характеристики диагностического метода - редкость. Вели до проведения теста вероятность болезни составляет 1.0?6,то после получения палояапъл* лого рвультэта ее вероятность *предсказательная Ценность положительного pfr зультата) мажет быть рассчитана по следующей таблице

Априорная вероятность - 10%

Болезнь есть Болезни нет Положительный тест 90 135 Отрицательный тест 10 765
155' 555'

'**""'-"'""'
Таким образом, бальшинстао (60%) положительных рсзультлчв - ложно-положительные. Лршс. dam.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Конечно, очень соблазнительно назначить лишний тест лдля спокойствия больного, но в такой ситуации даже обыкновенная электрокардиография может дать неожиданный результат и увести мысль врача по ложному и опасному пути. Электрокардиография в покое может, например, создать ложную уверенность, что ишемической болезни сердца у больного нет. Тесты лдля спокойствия следует назначать очень выборочно, поскольку они часто затрудняют лечение. Пристальное врачебное наблюдение обеспечивает спокойствие лучше любых тестов.

Решение о том, что обследование пора кончать, - одно из самыхтрудных. Принимая такое решение, врач должен спросить себя, могут ли дополнительные данные существенно повлиять на тактику лечения. Вспомним для примера злокачественные новообразования: к лечению приступают обычно только после биопсии. Другими словами, обследование считают неоконченным, пока не исследован образец опухолевой ткани, даже если все прочие данные указывают на рак и степень неопределенности крайне низка. На самом деле лечение в большинстве случаев можно начинать, основываясь только на предварительном диагнозе, а уточнение его отложить до того момента, когда станет ясна реакция больного на лечение; такой диагностический подход называют пороговым. Врачи устанавливают некую пороговую степень уверенности в предварительном диагнозе, позволяющую начать лечение. Для каждой болезни этот порог свой, он зависит от трудности диагностики и опасности неверного лечения. К вопросу о завершении обследования следует подходить рационально: принять соответствующее решение помогает мысль о том, что речь идет лишь о временной передышке - диагноз будет перепроверен в ходе лечения. В какой-то момент - даже когда возможности диагностики еще далеко не исчерпаны - полезно сказать себе: лПока хватит.

Теперь, поставив клинический диагноз, давайте отступим на шаг и посмотрим, что у нас получилось. От врача ждут названия болезни в соответствии со строгими правилам медицинской науки. Врачу, как правило, не приходится задаваться вопросом, что вообще такое болезнь. Однако в эпоху быстрых перемен стоит задуматься, что же мы понимаем под этим словом, поскольку само определение многих болезней меняется буквально на глазах. Использование новой медицинской техники заставляет пересмотреть, например, пеняим лпролапс митрального клапана или ладенома гипофиза. Новые знания в области генетики заставляют изменить классификацию одних болезней, в том числе многих злокачественных новообразований, и разделить другие на (угдельные типы, как в случае сахарного диабета. Новые данные о патогенезе СПИДа и лаймской болезни меняют критерии их диагностики.

Чтобы понять, как может изменяться понятие болезни, нужно выяснить, на чем оно вообще строится. Обычно понятие болезнь определяют, используя три различных подхода:

1) сочцок)<д<><**?н<>а1 - нарушение социальной приспособленности;
Предыдущая << 1 .. 14 15 16 17 18 19 < 20 > 21 22 23 24 25 26 .. 67 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed