Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Изменения цервикальной слизи могут быть обусловлены гормональными, анатомическими или инфекционными причинами. Любое гипо-эстрогенное состояние неблагоприятным образом отражается на цервикальной слизи. Даже незначительные нарушения созревания фолликула приводят к изменению секреции эстрадио-ла, что особенно проявляется в преовуляторный период.
Прием клостилбегита всегда должен учитываться при оценке посткоитального теста, поскольку известно, что этот препарат в ряде случаев может оказывать антиэстрогенный эффект на цервикальную слизь.
Анатомические дефекты шейки матки, такие как гипоплазия шейки или ее стеноз, также могут отражаться на состоянии цервикальной слизи. Рубцовые изменения шейки после различных манипуляций, пролапс шейки, острый или хро-
147
Глава 7. Бесплодный брак и современные репродуктивные технологии
нический цервицит — все эти состояния могут приводить к изменениям цервикальной слизи.
Подозрение на наличие сексуальных дисфункций обычно возникает в том случае, когда во время проведения посткоитального теста не удается обнаружить сперматозоидов в образце цервикальной слизи, в то время как параметры спермограммы и цервикальной слизи находятся в пределах нормы. Сексуальные дисфункции могут быть представлены импотенцией, преждевременной или ретроградной эякуляцией, а также вагинизмом. Кроме этого, в случае выраженного ожирения женщины возможна ситуация, при которой партнер не способен глубоко проникнуть во влагалище и во время эякуляции сперма не попадает в задний влагалищный свод.
Если при анализе поскоитального теста в образце цервикальной слизи выявляются неподвижные, колеблющиеся сперматозоиды, то в таком случае можно предполагать наличие иммунологических причин бесплодия. Наличие иммунологического бесплодия можно заподозрить и при анализе спермограммы. Характерными изменениями будут наличие агглютинации сперматозоидов и снижение их подвижности.
В иммунологический конфликт могут быть вовлечены оба звена иммунной системы, т.е. клеточное и гуморальное. In vitro растворимые продукты, секретируемые макрофагами и лимфоцитами, способны ингибировать подвижность сперматозоидов.
Антиспермальные антитела обнаруживаются в сперме, цервикальной слизи и в сыворотке крови, как мужчин, так и женщин. Эти антитела могут секретироваться локально в репродуктивном тракте или могут быть ассоциированы с циркулирующими антителами в сыворотке крови. Наличие антиспермальных антител в сперме и цервикальной слизи в большей степени могут указывать на наличие иммунологического конфликта, нежели обнаружение антиспермальных антител в сыворотке крови. Кроме этого было установлено отсутствие корреляции между концентрацией антиспермальных антител в сыворотке и цервикальной слизи. Точный механизм реализации иммунного конфликта до конца не изучен, однако, предполагается, что антиспермальные антитела могут нарушать процессы транспорта сперматозоидов, контакта с яйцеклеткой и фагоцитарной активности макрофагов.
Иммунная реакция на сперматозоиды не развивается по принципу «все или ничего». Напротив, количество антиспермальных антител в репродуктивном тракте определяет степень нарушения фертильной функции. Например, если менее 50 % сперматозоидов связаны с антиспер-мальными антителами, количество подвижных сперматозоидов в цервикальной слизи при проведении посткоитального теста не отличается от такового у пар с отсутствием антиспермальных антител. Помимо этого, иногда наблюдается спонтанная ремиссия иммунитета в отношении сперматозоидов.
Возникновение антиспермальных антител обусловлено многими факторами. Повышение риска появления антиспермальных антител ассоциировано с вазэктомией, воспалительными заболеваниями половых органов, попаданием спермы в желудочно-кишечный тракт, травмой мошонки, воздействием высоких температур и перенесенной биопсией яичка.
Существует ряд методов выявления антиспермальных антител, однако наибольшее распространение получил так называемый MAR-тест (mixed antiglobulin reaction). Это высокоинформативный, достоверный и простой в выполнении метод определения процента сперматозоидов, покрытых антиспермальными антителами, и оценки их локализации на поверхности при фазово-контрастной микроскопии. С помощью данного теста возможно определение иммуноглобулинов двух классов — JgG и IgA. Обычно при значении MAR-теста 50% и более ставят диагноз иммунологического бесплодия.
Лечение цервикального бесплодия
Внутриматочная инсеминация
Внутриматочная инсеминация с стимуляцией овуляции или без является первоначальным этапом лечения пар с цервикальным фактором бесплодия. В меньшей степени этот метод эффективен в лечении пар с мужским фактором бесплодия и необъяснимым бесплодием.
Внутриматочная инсеминация обычно проводится на протяжении 3—6 циклов. При отсутствии эффекта прибегают к другим методам лечения, в частности, к вспомогательным репродуктивным технологиям.
148
Методы вспомогательной репродукции
Лечение иммунологического бесплодия
Существует множество методов лечения бесплодных пар, у которых обнаруживаются анти-спермальные антитела. Они, в частности, включают в себя временное использование презерватива с целью исключения антигенной стимуляции, иммуносупрессивную терапию глюкокортикои-дами, внутриматочную инсеминацию отмытой спермой, а также вспомогательные репродуктивные технологии. Данные об эффективности перечисленных выше методов противоречивы. Судя по всему, это обусловлено выраженной индивидуальностью каждого конкретного случая иммунологического бесплодия. Очевидно, что самым эффективным методом лечения этой формы бесплодия является ЭКО.
