Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
При наличии высокого уровня ЛГ (более 15 МЕ/л) целесообразно перед индукцией овуляции проводить десенситизацию гипоталамо-гипофизарных структур с помощью агонистов гонадолиберина (декапептил, золадекс). Дека-пептил-депо вводят однократно в дозе 3,75 мг подкожно в складку живота на уровне пупка
138
Эндокринное бесплодие у женщин
на 21-й день менструального цикла. Через 10—
12 дней проводится контроль уровня эстрадиола в крови; при содержании меньше 100 нмоль/л начинают стимуляцию овуляции. При недостаточном снижении уровня эстрадиола вводят вторую дозу декапептила-депо и через 10—12 дней повторно оценивают степень подавления активности гипоталамо-гипофизарной системы. Возможно ежедневное введение декапептила-депо (0,1 мг) с 21-го дня цикла под контролем уровня эстрадиола.
Стимуляция овуляции кломифеном проводится при уровне эстрадиола не менее 100 нмоль/л. Нецелесообразно применение кломифена при высокой концентрации ЛГ (более 15 МЕ/л). Препарат вводят с 5-го дня менструального цикла в дозе 100 мг в сутки в течение 5 дней. Использование суточной дозы 50 мг нецелесообразно. Контрольный осмотр проводят на 10-й день цикла (1-й день отмены кломифена) и оценивают диаметр доминантного фолликула, концентрацию эстрадиола в крови, цервикальное число в динамике. Осмотры проводят через день, в преову-ляторном периоде — ежедневно. При наличии зрелого фолликула, концентрации эстрадиола 500—2 000 нмоль/л (в зависимости от числа зрелых фолликулов) и достаточном количестве цервикальной слизи вводят овуляторную дозу ХГ 10 тыс. ЕД. При использовании кломифена может наблюдаться антиэстрогенный эффект и снижение цервикального числа. В этом случае возможно применение эстрогенов в периовуля-торный период (микрофоллин по 1—2 таблетки с
11-го дня цикла). Через 48 ч после введения ХГ проводят осмотр, УЗИ и при констатации овуляции лютеиновую фазу цикла ведут аналогично описанной ниже. Диагностику беременности проводят на 14—16-й день подъема базальной температуры путем определения уровня (3-субъединицы ХГ в крови. При отсутствии беременности несмотря на адекватный фолликулогенез, можно провести повторный курс стимуляции кломифеном в той же дозе (при отсутствии кист в яичниках), но не более 3-х циклов подряд. При отсутствии зрелых фолликулов и достаточного уровня эстрадиола через 5—6 дней после отмены кломифена овуляторную дозу ХГ не вводят, назначают гестагены в течение 10 дней для получения менструальноподобной реакции. В этих случаях нецелесообразно проводить повторные курсы стимуляции кломифеном и увеличивать дозу
препарата до 150 мг в сутки, так как усиливается периферический антиэстрогенный эффект.
Препаратами выбора для стимуляции овуляции при гипоталамо-гипофизарной дисфункции является стимуляторы нового поколения — рекомбинантный ФСГ (рФСГ) пурегон (органон, Нидерланды) и гонал-Ф (сероно, Швейцария), полученные в результате принципиально новой молекулярно-генетической технологии, основанной на предварительном внедрении в клетки яичников китайского хомячка плазмид с генами, кодирующими две субъединицы ФСГ человека с последующим клонированием этих клеток. В отличие от менопаузального гонадотропина, рФСГ полностью лишен активности ЛГ, не содержит примесей белка, обладает высокой удельной активностью и большей воспроизводимостью свойств между партиями препарата в результате строгого контроля за условиями его производства. Отмеченные характеристики рФСГ позволяют стимулировать наиболее адекватный фолликулогенез при лечении ановуляторного бесплодия у пациенток с собственной Л Г-активностью, особенно при синдроме поликистозных яичников. Особенностью цикла, индуцированного рФСГ, является рост небольшого числа фолликулов, а также возможность развития одного доминантного фолликула с относительно низким пиком эстрадиола, что имеет место при спонтанном менструальном цикле. Это делает стимуляцию овуляции рФСГ более физиологичной, позволяет сократить частоту осложнений и побочных действий и повысить эффективность и безопасность индукции овуляции. Лечение проводят с 3—5-го дня менструального цикла под тщательным динамическим эхографическим и гормональным контролем. Начальная доза препарата составляет обычно 1—2 ампулы (50—100 ME) в день в течение 5—7 дней с последующей коррекцией дозы и длительности введения препарата в зависимости от ответной реакции яичников, которая оценивается по общепринятым критериям. При адекватно подобранной дозе лечение продолжают до образования фолликула диаметром 18—20 мм и пика эстрадиола ( при наличии одного доминантного фолликула пик эстрадиола не должен превышать 500—600 нмоль/л), после чего вводят овуляторную дозу ХГ и через 48—72 ч оценивают овуляцию. При индукции рекомбинантным ФСГ возможна спонтанная овуляция без экзогенного введения ХГ, которая констатируется на основа-
139
Глава 7. Бесплодный брак и современные репродуктивные технологии
нии общепринятых критериев (исчезновение пе-риовуляторного фолликула, наличие жидкости в позадиматочном пространстве, наличие желтого тела, снижение уровня эстрадиола).
