Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
94
Аменорея
яичников. Среди побочных действий нужно отметить приливы и нарушения зрения. Патогенез последних неясен, при их появлении кломифен отменяют. Многоплодная беременность после стимуляции овуляции кломифеном возникает в 6,25-12,3% случаев. Препарат обычно назначают по 50 мг/сут внутрь в течение 5 дней, начиная с 5-го дня менструального цикла или менструальноподобного кровотечения. Для оценки развития фолликулов и овуляции в сыворотке крови определяют уровень эстрадиола в середине менструального цикла и содержание прогестерона в середине лютеиновой фазы. При таком режиме наблюдения уже в следующем менструальном цикле можно при необходимости повысить дозу кломифена. Обычно ее увеличивают на 50 мг/сут. Показано, что при стимуляции овуляции кломифеном 70% беременностей наступают при его приеме в дозе, не превышающей 100 мг/сут. Если овуляция не происходит при назначении кломифена в дозе более 150 мг/сут, его отменяют и выбирают другой метод стимуляции овуляции. Некоторые авторы считают, что в этом случае может быть эффективно более длительное лечение кломифеном в сочетании с глюкокортикоидами и хорионическим гонадотропином.
При неэффективности кломифена, а также при ановуляции на фоне низкого уровня ФСГ иЛГ показан менотропин. Частота наступления беременности при его применении достигает 90%. Менотропин содержит преимущественно ФСГ или равные количества ФСГ и ЛГ, получаемых из мочи женщин в постменопаузе. Во время лечения тщательно контролируют состояние яичников с помощью УЗИ и определения содержания эстрадиола в сыворотке крови. Лечение обычно начинают на 2—4-й день менструального цикла или менструальноподобного кровотечения. Менотропин назначают по 75— 150 МЕ/сут в/м в течение 7—12 дней. Когда по данным УЗИ диаметр доминантного фолликула достигнет 16—20 мм, вызывают овуляцию с помощью хорионического гонадотропина. Вводят 5-10 тыс. ME в/м однократно. Овуляция обычно происходит примерно через 36 ч после введения препарата. Во время лютеиновой фазы назначают прогестерон или хорионический гонадотропин. Основные осложнения стимуляции овуляции менотропином — возможное наступление многоплодной беременности (10—30% случаев) и синдром гиперстимуляции яичников. Их мож-
но предупредить при тщательном наблюдении во время лечения. Так, если при УЗИ определяется несколько доминантных фолликулов или уровень эстрадиола в сыворотке крови превышает
2 тыс. пг/мл, во избежание наступления многоплодной беременности хорионический гонадотропин не вводят. Чтобы снизить риск синдрома гиперстимуляции яичников, стимуляцию овуляции должен проводить опытный врач, занимающийся лечением бесплодия. Следует помнить, что синдром гиперстимуляции яичников опасен для жизни, а его лечение требует длительной госпитализации.
При низком уровне гонадотропных гормонов и эстрогенов для стимуляции овуляции можно использовать аналоги гонадолиберина. Эти препараты эффективны только при сохраненной функции яичников и гипофиза. Таким образом, при яичниковой недостаточности и гипопиту-итаризме их назначать не следует Аналоги гонадолиберина вводят в/в или п/к в импульсном режиме с помощью дозатора. По сравнению с менотропином они реже вызывают синдром гиперстимуляции яичников и многоплодную беременность. Кроме того, нет необходимости вводить хорионический гонадотропин, поскольку аналоги гонадолиберина вызывают овуляторный пик ЛГ. К недостаткам метода относят длительное применение дозатора и осложнения длительного парентерального введения. Во время лютеиновой фазы назначают хорионический гонадотропин, прогестерон или продолжают вводить аналоги гонадолиберина.
При яичниковой недостаточности показано экстракорпоральное оплодотворение донорских яйцеклеток. Их получают после стимуляции овуляции у донора и оплодотворяют спермой мужа больной. Предварительно с помощью эстрогенов и прогестагенов готовят эндометрий к имплантации.
Гиперпролактинемия хорошо поддается воздействию агонистов дофамина, таких, как бромо-криптин.
При недостаточности гипофиза используется заместительная гормональная терапия, такая же, как при климактерическом синдроме.
Гипогонадотропный гипогонадизм также лечится заместительным циклическим приемом гормонов. В случае планирования беременности эффективно назначение РГ-Гн в пульсирующем режиме.
95
Глава 5. Нарушения менструальной функции
При патологии щитовидной железы в зависимости от ее характера назначают тиреоидные гормоны, радиоактивный йод или антитиреоид-ные средства.
При ложной беременности и аменорее, вызванной стрессом, эффективна психотерапия. При аменорее, обусловленной чрезмерными физическими нагрузками, рекомендуют изменить режим тренировок и при необходимости нормализовать массу тела. Лечение нервной анорексии требует участия врачей разных специальностей. В тяжелых случаях показана госпитализация.
Хирургическое лечение
Пороки развития половых путей:
1. При аплазии влагалища хирургическим путем создается искусственное влагалище (кольпопоэз).
2. При атрезии девственной плевы производят ее крестообразное рассечение. В большинстве случаев этот порок развития выявляется только после образования гемато-кольпоса. Проводить пункции девственной плевы вместо рассечения нецелесообразно, поскольку это повышает риск инфекционных осложнений.
