Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
В ряде случаев недостаточность яичников сочетается с другими аутоиммунными расстройствами, включая тиреоидит, гипопаратиреоз,
92
Аменорея
сниженную функцию надпочечников, сахарный диабет, ревматоидный артрит, пернициозную анемию и myasthenia gravis. У некоторых женщин в крови обнаружены антитела к ткани яичников (вероятно, к рецепторам ФСГ), поэтому молодым женщинам, желающим иметь ребенка, показано исследование крови для выявления возможных аутоиммунных нарушений. Такое исследование помогает, кроме того, выявить пациенток, у которых в будущем возможно развитие других эндокринных расстройств. При этом определяют концентрацию кальция и фосфора в крови, чтобы исключить гипопаратиреоз; оценивают функцию щитовидной железы и наличие антител для исключения тиреоидита и определяют концентрацию кортизола (в утренние часы), чтобы исключить гипофункцию надпочечников. Показаны также общий анализ крови, определение СОЭ, общего белка, отношения альбуминов к глобулинам, ревматоидного фактора и анти-нуклеарных антител. Концентрацию гонадотропинов и эстрадиола в крови определяют еженедельно 2—4 раза. Если содержание ЛГ превышает таковое ФСГ, а уровень эстрадиола всегда выше 50 пг/мл, можно говорить о наличии фолликулов в яичниках.
Вопрос о назначении гонадотропинов для стимуляции овуляции решают эмпирически, но больная, соглашающаяся на такое лечение, должна знать, что вероятность беременности весьма незначительна. Такие женщины могут забеременеть при использовании донорских ооцитов в менструальных циклах, индуцированных экзогенными эстрогенами и прогестероном таким образом, чтобы оплодотворенная in vitro яйцеклетка после переноса оказывалась в адекватно подготовленной матке.
Патология матки (III)
Трофобластическая болезнь (111а). Подробно описывается в гл. 8.
Синдром Ашермана (Шб). Наличие спаек в полости матки вследствие чрезмерного выскабливания либо инфекции (эндометрита) — рис. 5.1—5.5.
Лечение больных с аменореей
Основа лечения — выявление и устранение вызвавшего аменорею заболевания.
Рис. 5.1. Эхография. Синехии в полости матки на фоне хронического эндометрита
Рис. 5.2. Эхография. Синехии в полости матки при продольном и поперечном сечении
Консервативная терапия
Тактика ведения больных с синдромом истощенных яичников такая же, как и при климактерическом синдроме. В большинстве случаев применяется заместительная гормональная терапия для предотвращения неблагоприятных последствий снижения уровня эстрогенов.
При ановуляции лечение состоит в циклическом приеме гестагенов или оральных контрацептивов. Если женщина хочет забеременеть, можно использовать кломифен или гонадотропины для стимуляции овуляции. При хроничес-
93
Глава 5. Нарушения менструальной функции
Рис. 5.3. Гистерография. Дефект наполнения полости матки при синехиях
Рис. 5.4. Гистерография. Четкие неровные контуры дефектов наполнения полости матки при синехиях
Рис. 5.5. Гистероскопия. Синехии в полости матки
кой ановуляции может наблюдаться гирсутизм. В отсутствие андроген-секретирующей опухоли или врожденной гиперплазии коры надпочечников проводят лечение, направленное на снижение роста волос:
1. Применяют ОК. Они уменьшают секрецию андрогенов яичниками и повышают уровень глобулина, связывающего половые стероиды, приводя тем самым к снижению уровня свободного тестостерона.
2. Назначают спиронолактон. Этот препарат, с одной стороны, снижает синтез андрогенов, с другой — блокирует рецепторы андрогенов. Среди побочных действий следует отметить увеличение диуреза и маточные кровотечения.
3. Часто применяют цилротерон (гестаген с антиандрогенным действием)
Стимуляция овуляции. Многие больные с хронической ановуляцией обращаются к врачу по поводу бесплодия. Основной метод лечения в этом случае — стимуляция овуляции. Больным подробно рассказывают об эффективности того или иного метода стимуляции овуляции, о возможных осложнениях (синдроме гиперстимуляция яичников и многоплодной беременности), стоимости, продолжительности и психологических последствиях лечения. Женщины должны знать, что стимуляция овуляции не увеличивает риск пороков развития. Хотя некоторые авторы предполагают, что при этом повышается риск развития рака яичников. Следует отметить, что роль стимуляции овуляции в развитии этой опухоли пока не доказана, между тем известно, что ее риск снижает беременность, закончившаяся родами.
Препаратом выбора для стимуляции овуляции остается кломифен, поскольку он эффективен, достаточно безопасен и дешев, а также прост в применении. Кломифен назначают при нормальных уровнях эстрадиола, ФСГ и ЛГ. Этот препарат можно применять при нарушении соотношения ЛГ и ФСГ, например, при синдроме поликистозных яичников. При низких уровнях гонадотропных гормонов и гипоэстрогении кломифен обычно неэффективен. Если показания определены четко, эффективность кломифена (частота наступления овуляции) достигает 80%, а частота наступления беременности составляет 40 %. Кломифен противопоказан при беременности, болезнях печени и объемных образованиях
