Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Если при наличии гирсутизма данные анамнеза и общего осмотра позволяют предполагать врожденную гиперплазию коры надпочечников (ВГКН), обычно обусловленную недостаточ-
88
Аменорея
ностью 21-гидроксилазы, то повышенная концентрация 17-гидроксипрогестерона (17-ГП) в крови или прегнантриола в моче подтверждает этот диагноз.
У больных с тяжелым гирсутизмом, который начался в подростковом возрасте, с высокими уровнями тестостерона и/или ДГЭАС, с выраженным семейным гирсутизмом или гипертензией следует провести определение 17-ГП, чтобы исключить неклассический вариант недостаточности 21-гидроксилазы. У девочек с классической формой недостаточности этого фермента обычно имеют место преждевременное половое развитие по гетеросексуальному тину, низкорослость, мужская конституция и отсутствие развития женских вторичных половых признаков и менструального цикла (см. гл. 4). При базальной концентрации 17-ГП более 3 нг/мл, но менее
8 нг/мл необходимо провести тест стимуляции с АКТГ для дифференциальной диагностики ВГКН и других заболеваний, в частности, синдрома поликистозных яичников. Концентрация 17-ГП выше 8 нг/мл обычно является диагностическим признаком ВГКН.
Проба с АКТГ. Ее проводят для уточнения генеза гиперандрогении и функции надпочечников. В 9.00 берут 2 мл крови из локтевой вены для определения содержания кортизола и 17-ОП. Затем подкожно вводят 1 мг синактена-депо. В 18.00 кровь берут повторно. Оценку результатов проводят с помощью дискриминанты (D) по формуле:
D = 0,052 х [XI] + 0,005 х [Х2\ —
— 0,018 х [ХЗ],
где XI— показатель 17-ОП через 9 ч; Х2— величина соотношения: базальная концентрация кортизола/базальный уровень 17-ОП; ХЗ— величина соотношения: уровень кортизола через
9 ч/содержание 17-ОП через 9 ч.
Проба считается положительной при D > 0,069. Таким образом, подтверждается надпочечниковый генез гиперандрогении, в том числе врожденная форма адреногенитального синдрома.
Для определения локализации возможной андрогенсекретирующей опухоли (перед ее хирургическим удалением) проводят УЗИ, КТ и избирательную ангиографию надпочечниковой и яичниковой вен с одновременным определением концентрации андрогенов; ангиографию
этих вен следует выполнять только в специализированных центрах, имеющих опыт таких исследований. Во время хирургического удаления опухоли нужно взять биопсию для исключения злокачественного новообразования.
Физиологические причины (I)
Препубертатный период (1а)
В препубертатном периоде концентрация гонадотропных гормонов (ЛГ, ФСГ) в периферической крови не достигает нижней границы базального уровня, наблюдаемого у женщин репродуктивного возраста. Уровень прогестерона соответствует нижней границе базальной секреции прогестерона. Активность гонад увеличивается к концу препубертатного периода, о чем свидетельствует повышение концентрации эстрадиола и тестостерона. Характерной чертой препубертатного периода является функциональная активность коры надпочечников, которая снижается ко времени периода полового созревания.
Лактация (1в)
Беременность и лактация подробно описываются в учебниках по акушерству.
Период постменопаузы (1г)
В постменопаузе снижается секреция эстрогенов, появляются приливы и сухость во влагалище. При физикальном исследовании обнаруживают атрофический вагинит и уменьшение или отсутствие шеечной слизи. Эти симптомы наблюдаются примерно у 50% женщин в постменопаузе. У стареющих яичников снижается реакция на гипофизарные гонадотропины (ФСГ и ЛГ). Вначале это проявляется в уменьшении продолжительности фолликулярной фазы (так что циклы становятся короче), в снижении частоты овуляторных циклов и выработки прогестерона, в меньшей регулярности менструаций. В дальнейшем рост фолликулов прекращается, уровень гонадотропинов в крови по механизму обратной связи значительно возрастает. Концентрация эстрогенов и прогестерона в крови заметно снижается, уровень андрогенов (андростендиона) уменьшается вдвое, однако содержание тестостерона снижается незначительно (см. «Постменопауза»).
89
Глава 5. Нарушения менструальной функции
Хроническая ановуляция или преждевременная яичниковая недостаточность (II)
Нарушение работы системы ЦНС-гипоталамус-гипофиз (На)__________
Патология гипоталамуса. Функциональный гипогонадотропный гипогонадизм
Снижение секреции гонадотропинов, посредником которой служит гипоталамус, может зависеть от многих причин.
Занятия спортом. Аменорея при чрезмерной физической нагрузке обусловлена уменьшением частоты импульсной секреции гонадолиберина, а также ЛГ. Обычно возникает гипоэстрогения. В более легких случаях развивается ановуляция или недостаточность желтого тела. Нарушения секреции гонадолиберина и ЛГ могут быть связаны с повышением уровня эндогенных опиои-дов, АКТГ, пролактина, андрогенов коры надпочечников, кортизола и мелатонина. Кроме того, стресс от выступления и повышенный уровень эндорфинов могут снижать выделение РГ-Гн гипоталамусом.
Стресс. Эмоциональные стрессовые факторы, связанные с работой, взаимоотношениями, смертью или болезнью близкого человека, переездом могут вызвать аменорею. Аменорея при стрессе так же, как и аменорея при нервной анорексии и чрезмерной физической нагрузке, обусловлена изменением секреции гормонов и медиаторов, влияющих на секрецию гонадолиберина. Это, прежде всего избыток эндогенных опиоидов и кортиколиберина.
