Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Улучшение качества
Широко распространено мнение, что качество медицинской помощи всецело зависит от врача. Действительно, роль врача трудно переоценить. Его знания, практические навыки, умение работать с людьми имеют решающее значение для исхода лечения. Однако врач работает не в пустоте. Современная медицина требует согласованных усилий множества людей, направляемых квалифицированными руководителями. Существенную роль играют материальное обеспечение, законодательная база, общественная атмосфера и множество других факторов, каждый из которых прямо или косвенно влияет на качество работы врача. Ясно, что результаты лечения зависят и от исходного состояния больной (тяжесть основного заболевания, сопутствующие заболевания), поэтому неверно было бы судить о качестве работы врача исключительно по таким показателям,
как летальность. Неверно было бы и отождествлять повышение качества медицинской помощи с повышением квалификации врача.
Квалификация врача определяется прежде всего теми знаниями, которые он приобрел за годы учебы в медицинском институте. Уровень медицинского образования у нас достаточно высок, и ожидать его быстрого роста в ближайшие годы не приходится. Вместе с тем общество настоятельно требует перемен, прежние темпы улучшения его уже не удовлетворяют. Очевидно, что осуществлять эти перемены предстоит врачам той же квалификации, что и их старшие коллеги. Сами же эти перемены будут по сути организационными. Их теоретические предпосылки — это системный подход, стандартизация и методы внедрения результатов научных исследований в практику.
Системный подход
Система — это комплекс взаимосвязанных компонентов, совместная работа которых обеспечивает достижение цели. Система не может существовать без цели. Чтобы система совершенствовались, ей необходимы цель, средства достижения цели и средства совершенствования. Открытая система — это система, допускающая постоянное проникновение в нее извне. Любое медицинское учреждение представляет собой открытую систему. Цель такой системы — удовлетворение потребностей больных и общества в целом.
Три основные характеристики системы:
1. Цель системы — удовлетворение нужд потребителя. Необходимо знать, что представляет собой потребитель, и по каким признакам он судит о качестве. Соответствие нуждам потребителя — это, в конечном счете, и есть качество.
2. Средства достижения цели — это прежде всего знание о том, что нужно сделать для потребителя и как это сделать. Это, кроме того, вся информация и материальные объекты, которые для этого необходимы.
3. Средства совершенствования системы. Главное из этих средств — выявление элементов, улучшение которых окажет наибольшее влияние на работу системы в целом.
Таким образом, основа системного подхода — это понимание связи между целью (удовлетворением нужд потребителя), средствами ее достижения
607
Глава 28. Этика и деонтология в гинекологии
и средствами совершенствования системы. Если не руководствоваться нуждами потребителя, а бездумно наращивать количественные показатели, снижение качества работы неизбежно.
Стандартизация
Второй необходимый элемент повышения качества — стандартизация. Если в живой природе мы вряд ли найдем два одинаковых предмета, то современная промышленность и народное хозяйство в целом не могут существовать без стандартизации. Хотя существуют области, где ценится уникальность (например, торговля произведениями искусства), стандартность и предсказуемость качества товаров и услуг — непременное требование в подавляющем большинстве случаев. Когда мы говорим о качестве товара, мы прежде всего имеем в виду, что любой его экземпляр в точности соответствует стандарту.
Это общее требование потребителя необходимо учитывать и в медицине. Желая улучшить качество медицинской помощи, мы должны в первую очередь принять меры к устранению случайных отклонений от стандарта.
С вопросом о стандартизации и случайных отклонениях тесно связан вопрос об оценке изменений в состоянии больной. Любое из этих изменений можно рассматривать либо как случайное, несущественное и не требующее изменений в тактике лечения, либо как «закономерное», существенное и потому требующее изменений лечебного плана.
Решать, насколько существенны изменения в состоянии больной, любому врачу приходится едва ли не ежедневно. Если определять какой-либо показатель (АД, уровень глюкозы плазмы, диурез и т.д.) достаточно часто, то рано или поздно мы получим результат, выходящий за границы нормы. Значит ли это, что нужно немедленно ставить диагноз артериальной гипертонии, сахарного диабета и почечной недостаточности и начинать соответствующее лечение? Разумеется, нет. Единичное отклонение, скорее всего, случайно. Анализ и учет естественной изменчивости показателей — необходимая составная часть повышения качества медицинской помощи. Показания к исследованиям и их интерпретация должны быть стандартизованы. В противном случае неизбежны неоправданные затраты и ненужные вмешательства, т.е., в конечном счете, снижение качества медицинской помощи.
