Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Растворы кристаллоидов
576
Принципы инфузионно-трансфузионной терапии в гинекологии
обеспечением необходимого объема циркулирующей жидкости посредством поддержания внутрисосудистого коллоидного осмотического давления; обеспечением доставки с плазмой питательных веществ, биологически активных субстанций, лекарств, ферментов, продуктов метаболизма, микроэлементов. В реаниматологии человеческий альбумин продолжает занимать позицию «золотого стандарта», хотя убеждение в его оптимальном соответствии терапевтическим задачам во многом устарело и носит субъективный характер.
Показаниями к применению альбумина являются: гипоальбуминемия, плазмаферез, острая почечная недостаточность, нефротический синдром, превышение предельной дозы для растворов искусственных коллоидов, объемозамещающая терапия у беременных и новорожденных, тяжелая гипотония при гемодиализе, тяжелые ожоги, цирроз печени с асцитом.
Объем циркулирующей жидкости в существенной мере обусловлен онкотическим, или коллоидно-осмотическим, давлением (КОД) белков плазмы крови. Основным белком плазмы служит альбумин, он обеспечивает 80 % КОД плазмы, которое составляет около 25 мм рт. ст. КОД интерстициальной жидкости определяется на уровне 5 мм рт. ст. Перепад величины этого показателя между циркулирующей плазмой и интерстициальной жидкостью предотвращает отток циркулирующей воды в интерстициальное пространство.
Препараты искусственных коллоидов легко доступны, сравнительно дешевы и весьма стабильны при хранении. Технология их изготовления такова, что получаемая субстанция представляет собой полидисперсную смесь молекул различной молекулярной массы. Выведение из организма декстрана и желатина зависит от молекулярной массы.
Желатин представляет собой полипептид, получаемый обычно из коллагена крупного рогатого скота. С помощью различных методов получают короткие пептидные цепи, которые с использованием той или иной технологии объединяют в более крупные модифицированные молекулярные структуры. Основная часть желатина удаляется почками, небольшая доля
расщепляется пептидазами или удаляется через кишечник.
Технологические факторы ограничивают базовые свойства раствором желатина (средняя молекулярная масса около 35 тыс. Д, концентрация раствора — 3,0—5,5%), поэтому длительность его объемного действия невелика. За это время не происходит существенного воздействия ни на клетки ретикулоэндотелиальной системы, ни на общий уровень иммунитета, но на 2—3-й день после введения растворов желатина регистрируется снижение концентрации фибронек-тина в плазме. Введение желатина приводит к увеличению диуреза, но даже при повторных вливаниях не нарушает функцию почек.
Раствор декстрана долгое время считался доминирующим объемозамещающим средством.
После ферментативного расщепления в кровеносном русле декстран со средней молекулярной массой 50 тыс. Д удаляется в основном почками. 6% раствор декстрана 60—75 тыс. Д вызывает объемный эффект до 130% продолжительностью объемного действия 4—6 ч. Максимальная суточная доза составляет 1,2 г декстрана (или 20 мл раствора) на 1 кг массы тела в сутки. 10% раствор декстрана 40 тыс. Д вызывает объемный эффект до 175% продолжительностью объемного действия 3—4 ч. Максимальная суточная доза составляет 1,5 г декстрана (или 15 мл раствора) на 1 кг массы тела в сутки. Выраженное отложение в клетках ретикулоэндотелиальной системы или негативное влияние декстранов на систему иммунитета не установлены. Однако декстран занимает первое место среди синтетических коллоидов по отрицательному воздействию на систему свертывания крови, причем это действие прямо пропорционально молекулярной массе и дозе декстрана. Обладая «обволакивающим» действием, декстран блокирует адгезивные свойства тромбоцитов и снижает их функциональную активность. Снижается активность факторов II, V, VIII. При ограниченном диурезе быстрое выделение почками фракции декстрана с низкой молекулярной массой вызывает значительное повышение вязкости мочи, в результате чего гломерулярная фильтрация резко падает вплоть до анурии.
В России выпускают 6 % раствор декстрана 70 (полиглюкин) и 10% раствор декстрана 40 (рео-полиглюкин), а также их варианты с хлоридом натрия (0,9%) и глюкозой (5%).
Искусственные коллоиды
577
Глава 25. Анестезия в гинекологии
Растворы гидроксиэтилированного крахмала
ГЭК — природный полисахарид, получаемый из амилопектинового крахмала и состоящий из остатков глюкозы.
ГЭК представляет собой высокомолекулярную субстанцию, состоящую из полимеризо-ванных остатков глюкозы. Исходным сырьем для получения ГЭКа служат крахмал из клубней картофеля, а также зерна различных сортов кукурузы, пшеницы и риса. ГЭК из картофеля, а также из зерен кукурузы восковой спелости наряду с линейными цепями амилазы содержит фракцию разветвленного амилопектина. Высокое содержание амилопектина в крахмале картофеля (75-80%), а также в крахмале кукурузы восковой спелости (свыше 95 %) позволяет применять их после гидроксиэтилирования в качестве сырья для приготовления плазмозамещающих препаратов.
