Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Общая внутривенная анестезия
Адекватная анестезия при выполнении медицинского аборта осуществляется калипсолом (1— 1,2мг/кг массы), диприваном (4-8 мкг/мл) или сочетанием дипривана с микродозами фентанипа (0,05—0,025 мг) и калипсола (2,5—12,5 мг). Такое сочетание обеспечивает стабильное течение анестезии без выраженных гемодинамических нарушений. При более поздних сроках (более 12 нед.) неингаляционная анестезия поддерживается ингаляцией закиси азота с кислородом в соотношении 1:3. Аналогичная анестезия осуществляется при диагностическом выскабливании матки, при гистероскопии.
Для обезболивания при искусственном прерывании беременности внутривенно вводят субнаркотическую дозу (1 — 1,5 мг/кг) кетамина с 5—10 мг седуксена в 5—10 мл изотонического раствора натрия хлорида.
Парацервикалъную анестезию осуществляют следующим образом. Шейку матки обнажают зеркалами, берут на пулевые щипцы. В парацер-викальную клетчатку через боковые своды с помощью длинной иглы вводят по 15—20 мл 0,25 % раствора новокаина. Через 1—2 мин можно приступать к расширению канала шейки матки. При-
571
Глава 25. Анестезия в гинекологии
менение парацервикальной анестезии допустимо у женщин с высоким порогом болевой чувствительности, заболеваниями дыхательных путей, при отказе пациентки от общей анестезии.
Выбор метода обезболивания при наличии экстрагенитальных заболеваний индивидуальный в зависимости от состояния женщины.
Анестезия при лапароскопических ____________операциях________________
Обезболивание лапароскопии в гинекологии имеет свои особенности. Расширение показаний к лапароскопическим операциям и увеличение их объема способствовало прогрессу методов анестезии.
Оптимальные возможности для управления гемодинамикой в эндоскопической хирургии предоставляет тотальная внутривенная анестезия пропофолом и фентанилом, ИВЛ при этом осуществляется воздушно-кислородной смесью (без закиси азота).
Анестезиолог должен быть хорошо подготовлен к проведению наркоза в условиях: а) длительного нахождения больной в положении Тренделенбурга, в связи с чем возможны нежелательные постуральные реакции дыхания и кровообращения; б) повышенного внутрибрюшного давления при введении углекислого газа на протяжении всей операции, что создает условия для регургитации желудочного содержимого и развития кислотно-аспирационного синдрома (синдром Мендельсона); в) повышенного внутричерепного давления, что требует использования препаратов, исключающих дальнейшее повышение внутричерепного давления; г) затрудненного визуального контроля за состоянием оперируемой при эндовидеохирургических вмешательствах.
Анестезия в эндохирургии требует понимания задач, которые стоят перед анестезиологом, — это обеспечение адекватного обезболивания, респираторной и гемодинамической стабильности, достаточной мышечной релаксации.
В гинекологической эндохирургии используются следующие методы обезболивания:
1. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия со спонтанным дыханием.
2. Внутривенная многокомпонентная общая анестезия с ИВЛ.
3. Перидуральная анестезия в сочетании с внутривенной.
4. Перидуральная анестезия в сочетании с внутривенной и ИВЛ.
Предоперационная подготовка больных
Для врача-анестезиолога и хирурга очень важно проведение тщательного предоперационного обследования больной для выявления сопутствующей патологии, выбора метода и объема оперативного вмешательства, техники и способа анестезии. Особенно это важно для группы больных с патологией сердечно-сосудистой и дыхательной системы. При этом врач-анестезиолог должен помнить и знать особенности воздействия на организм пневмоперитонеума, положения Тренделенбурга и адсорбции углекислого газа из брюшной полости.
Премедикация показана всем пациенткам как с лечебной, так и с профилактической целью, она позволяет уменьшить психоэмоциональное напряжение у больных.
Закись азота вызывает повышение внутричерепного давления, которое можно предупредить предварительным введением барбитуратов и корригировать с помощью гипервентиляции. Применение ингаляционных анестетиков, втом числе и закиси азота, при лапароскопии ограничено. Закись азота вытесняет кислород на альвеолярном уровне с последующей десатурацией гемоглобина, особенно при создании пневмоперитонеума. Закись азота адсорбируется в дыхательных путях, проникает в брюшную полость, смешиваясь с углекислым газом. Именно образование этой газовой смеси приводит к болевому плече-лопаточному синдрому. Кроме этого закись азота увеличивает объем петель кишечника, уменьшает его перистальтику, что ухудшает обзор при эндоскопии.
Фторотан целесообразно использовать в небольших концентрациях в условиях гипервентиляции, так как концентрация более 1 об% увеличивает объем спинномозговой жидкости и ВЧД, а концентрация 0,6 об% в комплексе анестезии снижает потребление мозгом кислорода. При-
Выбор техники и способов анестезии
572
Анестезия при лапароскопических операциях
менение фторотана позволяет обеспечить адекватную оксигенацию в условиях ограничения использования закиси азота. Фторотан вызывает быстрое введение в наркоз без или с минимально выраженной стадией возбуждения. Он обладает аналгезируюгцим и миорелаксирующим эффектами, блокирует симпатические ганглии, вызывает расширение кровеносных сосудов в коже и мышцах, повышает тонус блуждающего нерва, вызывая брадикардию, снижает внутриглазное давление. Фторотан оказывает непосредственное влияние на миокард, снижает систолический объем и сократимость миокарда, повышает чувствительность миокарда к катехоламинам. В связи с этим препарат следует применять с осторожностью у пациенток с нарушениями сердечного ритма.
