Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
0,002 мг/кг эффект наступает через 30—40 с и длится 5—10 мин. Пик максимальной концентрации препарата в плазме крови отмечается уже через 1 мин, период полувыведения составляет около 2 ч. Кетамин способствует повышению внутричерепного давления (ВЧД), увеличивает объем спинномозговой жидкости. Препарат обладает выраженным анальгетическим эффектом, но вызывает недостаточное расслабление мышц. При его введении сохраняется глоточный, гортанный и кашлевой рефлексы. Кетамин противопоказан у больных с нарушением мозгового кровообращения, с артериальной гипертонией, стенокардией и сердечной недостаточностью в фазе декомпенсации. По окончании анестезии большая часть препарата сохраняется в неизмененном виде, что способствует кумулятивному и потенцирующему эффекту при сочетании с другими наркотическими средствами.
Кетамин вызывает диссоциативную анестезию — состояние, при котором одни участки головного мозга возбуждаются, другие угнетаются. Его действие характеризуется мощной аналгези-ей и поверхностным сном. В организме кетамин быстро окисляется. Продукты окисления выводятся почками. Во время наркоза появляется тенденция к учащению пульса, повышению систолического и диастолического артериального давления, сердечного индекса, минутного объ-
ема сердца, хотя ударный объем его при этом изменяется незначительно. При выведении из наркоза при использовании кетамина возможно повышение артериального давления, тахикардия, угнетение дыхания.
К отрицательным сторонам кетаминового мононаркоза относятся психомоторные расстройства в виде галлюцинаций, неприятных сновидений, делирия, непроизвольных движений конечностей. В связи с этим в последнее время внедряется метод сбалансированной анестезии кетамином в комбинации с реланиумом (седуксен, валиум), что позволяет в значительной степени нивелировать гипердинамические и нежелательные психомоторные эффекты кетаминового мононаркоза.
Положительным свойством кетамина является улучшение легочного кровотока и расслабление мускулатуры бронхов. В связи с этим для женщин, страдающих бронхиальной астмой, а также острыми и хроническими заболеваниями бронхов, он, безусловно, является анестетиком выбора.
Барбитураты ультракороткого действия (ти-опентал-натрия и гексенал) используются преимущественно при плановых операциях. Барбитураты снижают ВЧД, потребление мозгом кислорода и уменьшают объемный кровоток в мозге. Эффект барбитуратов заключается в снижении нейронной активности и потребления кислорода. Они являются основными в лечении больных с повышенным ВЧД, оказывают суживающее действие на сосуды головного мозга, вызывают снижение объема спинномозговой жидкости и ВЧД. Их применяют для снижения ВЧД в случае его повышения во время операции, для ослабления реакции со стороны ВЧД на введение инту-бационной трубки.
Тиопентал-натрий — производное тиобар-битуровой кислоты. Выпускается во флаконах, содержащих 0,5—1 г сухого вещества. Водный раствор тиопентал-натрия имеет щелочную реакцию, что делает его несовместимым с растворами, имеющими кислую реакцию. Раствор готовят непосредственно перед употреблением, так как на воздухе он быстро разлагается. Наиболее безопасно применение 1—2,5 % раствора тиопен-тал-натрия.
Препарат оказывает выраженное наркотическое действие, индукция в наркоз протекает быстро. Доза анестетика определяется индиви-
565
Глава 25. Анестезия в гинекологии
дуально и в среднем составляет 2—4 мг/кг. Скорость его введения регулируют в зависимости от наступления наркотического эффекта. Тио-пентал-натрий способствует повышению тонуса бронхиальной мускулатуры, поэтому наличие в анамнезе бронхиальной астмы является противопоказанием к его применению. При тиопента-ловой анестезии обязательно включение в пре-медикацию холинолитиков, антигистаминных препаратов, анальгетиков. Женщинам с сердечно-сосудистой патологией тиопентал-натрий следует вводить в растворах более низкой концентрации (1 % или 2%).
Оксибутират натрия (ГОМК) — один из лучших препаратов для вводного и основного наркоза. На этапе индукции препарат вводят очень медленно внутривенно в течение 15 мин и более из расчета 90—100 мг на 1 кг массы тела, быстрое введение препарата недопустимо. ГОМК следует применять после предварительного введения дроперидола в дозе, необходимой для обеспечения нейролепсии II степени. Продолжительность снотворного эффекта при указанной дозе составляет 2 ч. В данной дозе ГОМК дает только гипнотический эффект, поэтому для достижения поликомпонентной анестезии необходимо использовать также центральные наркотические анальгетики. ГОМК обладает выраженным анти-гипоксическим действием, в связи с чем его применение в анестезии эндоскопических операций весьма обоснованно.
Оптимальным уровнем глубины вводного наркоза является стадия III,. При достижении этой стадии вводят деполяризующие релаксанты (дитилин, листенон и др. в дозе 1 — 1,5 мг/кг).
Дитилин — деполяризующий миорелаксант, вызывает резкое увеличение ВЧД за счет возрастания внутрибрюшного, внутригрудного и венозного давлений во время вызываемой дити-лином мышечной фибрилляции, которая предупреждается предварительным введением недеполяризующих мышечных релаксантов. Они являются препаратами выбора при проведении общей анестезии при эндоскопических операциях. Следует помнить, что дитилин противопоказан у пациенток с миастенией, анемией, глаукомой, печеночной недостаточностью, дефицитом псевдохолинэстеразы.
