Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
При экстирпации матки с придатками, надвлагалищной ампутации матки, консервативной
Глава 25. Анестезия в гинекологии
миомэктомии, удалении опухолей и кист яичников, а также при гинекологических операциях, требующих расширенного оперативного вмешательства на соседних органах малого таза, лучше применять эндотрахеальный наркоз с мышечными релаксантами и искусственной вентиляцией легких.
Эндотрахеальный наркоз надежно защищает воздухоносные пути от попадания в них желудочного содержимого и является оптимальным способом поддержания свободной проходимости дыхательного контура на протяжении всего наркоза.
Общепринятая схема эндотрахеального наркоза предусматривает следующие основные этапы:
о премедикацию;
• вводный наркоз;
• интубацию трахеи;
• поддержание основного наркоза;
• период пробуждения и экстубации;
= ближайший посленаркозный период.
Премедикация — непосредственная фармакологическая подготовка больной, осуществляемая для создания оптимального фона перед оперативным вмешательством. Психологическая подготовка больной к анестезии в виде беседы позволяет установить необходимый контакт, укрепить ее доверие к врачу, объяснить, почему для обезболивания выбран именно тот или иной вид анестезии.
Медикаментозная подготовка при плановых операциях включает:
1. Накануне в 22.00 назначают тавегил {per os) в расчетных дозах на кг массы тела.
2. За 30—60 мин до операции внутримышечно вводят: 2 % раствор промедола — 1 мл;
0,1 % раствор атропина — 0,5—1 мл; анти-гистаминные препараты (1% раствор димедрол — 2 мл, супрастин и др.).
При наличии экстрагенитальной патологии премедикация может быть дополнена введением атарактиков или нейролептиков для достижения более выраженного седативного эффекта и профилактики осложнений рефлекторного генеза.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, других систем (почек, печени) премедикация дополняется рядом фармакологических средств, целенаправленно воздействующих на имеющиеся нарушения, а именно использование сердечно-сосудистых средств, вазодилататоров и др.
При наличии аллергических реакций, длительного приема глюкокортикоидов премедикация дополняется введением профилактических доз стероидных гормонов (преднизолон 30—60 мг, дексаметазон 4-8 мг).
В экстренных ситуациях премедикация осуществляется путем внутривенного введения препаратов. При этом доза определяется индивидуально с учетом исходного состояния больной.
Какой-либо специфики в техническом выполнении вводного наркоза и интубации трахеи у гинекологических больных нет. Индукция в наркоз достигается по общепринятой схеме.
С этой целью чаще всего используют:
I . Внутривенные анестетики:
- барбитураты (тиопентал-натрий, гексенал в дозе 3—5 мг/кг, метогекситал — 1 — 1,5 мг/кг);
• кетамин (кетарал, калипсол) 2 мг/кг;
• пропофол (диприван) 1,5—2,5 мг/кг;
• бенодиазепины (мидазолам 0,07-0,15 мг/кг);
» этомидат (гипномидат, раденаркон) 0,3 мг/кг.
2. Ингаляционные анестетики иногда используют для вводного наркоза, чаще у детей (обычно применяют для поддержания общей анестезии). К ним относятся: закись азота, фторотан, энфлуран, изофлуран, десфлуран, севофлуран.
Скорость введения и общую дозу анестетика устанавливают индивидуально соответственно клинической картине вводного наркоза.
Преимущества индукции в наркоз общеизвестны:
• быстрота наступления наркотического сна;
• отсутствие стадии возбуждения;
э снижение частоты таких осложнений, как рвота, тошнота.
В последние годы ведущее место занял пропофол {диприван). Он способствует быстрому наступлению сна (30—40 с), обладает быстрым клиренсом и временем полувыведения (30— 60 мин), ультракоротким действием (3-5 мин), отсутствием кумуляции, возможностью многократного введения без риска послеоперационной депрессии и легкой управляемостью. Единственным недостатком дипривана является его ваготропное действие, проявляющееся в бради-кардии и в тенденции к гипертензии. Диприван снижает мозговой кровоток и потребление мозгом кислорода. Его следует осторожно применять при заболеваниях сердечно-сосудистой и дыхательной систем, заболеваниях печени
564
Общая анестезия
и почек. Применение дипривана может осуществляться только врачами, имеющими опыт проведения анестезии и интенсивной терапии. Через несколько минут после прекращения ин-фузии дипривана восстанавливается сознание, быстро активизируется моторная функция, что характеризует препарат как универсальный по сравнению с другими гипнотиками. Необходимо осуществление постоянного мониторинга при наличии соответствующей аппаратуры для поддержания свободной проходимости дыхательных путей, искусственной вентиляции легких, кислородного обогащения и других реанимационных мероприятий.
При исходной тахикардии (аритмии) целесообразно сочетание дипривана с клофелином также в редуцированных дозах (0,01 % раствор
0,25-0,5 мл).
Кетамин — анальгетический препарат, особенностью фармакологического действия которого является быстрое наступление наркотического эффекта. После внутривенного введения
