Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Наиболее эффективные методы местного лечения опухолей с обширными участками преинвазивного рака — мастэктомия или повторное иссечение зоны исходной опухоли с целью исключения множественных остаточных очагов.
Радикальная мастэктомия по Халстеду в настоящее время почти полностью заменена модифицированной радикальной мастэктомией, при которой удаляют всю ткань молочной железы с сохранением большой грудной мышцы, что не требует имплантации кожного лоскута. Дополнительная лучевая терапия после мастэктомии снижает частоту местных рецидивов опухоли на грудной стенке и в регионарных лимфатических узлах, но не увеличивает общей выживаемости и потому используется все реже. Выживаемость после модифицированной радикальной мастэктомии такая же, как и после обычной радикальной операции, а последующая пластика молочной железы значительно облегчается.
К числу реконструктивных операций относятся:
• помещение под мышцы (реже — под кожу) силиконового имплантата;
• применение тканевого расширителя с последующей имплантацией силиконового протеза;
• перемещение мышечного фрагмента вместе с системой кровоснабжения из широкой мышцы спины или нижних прямых мышц живота;
• формирование свободного лоскута с созданием анастомоза между сосудами фрагмента большой ягодичной мышцы и внутренними сосудами молочной железы.
Выбор той или иной процедуры зависит от масштабов предшествующего хирургического вмешательства или интенсивности лучевой терапии, от квалификации хирурга и от согласия больной на более обширную операцию. Пластическая операция возможна сразу после мастэктомии, однако это требует длительной анестезии и согласованности действий общего хирурга и специалиста по пластике.
559
Глава 24. Доброкачественные и злокачественные заболевания молочной железы
Иссечение лимфатических узлов или взятие образцов их ткани можно производить во время модифицированной радикальной мастэктомии или через отдельный аксиллярный разрез при консервативной операции. Ограничение масштабов такого вмешательства зоной, лежащей ниже подключичной мышцы или медиально от нее, значительно снижает частоту осложнений. Более обширное вмешательство, по-видимому, неоправданно, так как удаление лимфатических узлов преследует главным образом диагностическую, а не лечебную цель. Состояние лимфатических узлов гораздо лучше, чем любой другой прогностический показатель, коррелирует с общей выживаемостью больных или длительностью безрецидивного периода.
По состоянию лимфатических узлов больных традиционно подразделяют на три группы:
• с отрицательными данными;
• с наличием 1—3-х узлов;
• с наличием 4-х или более узлов.
У больных с отрицательными данными 10-летняя выживаемость без рецидивов превышает 70%, общая выживаемость — 80%. Для больных с метастазами в лимфатических узлах эти показатели составляют соответственно 25 и 40%. Прогноз ухудшается с обнаружением каждого дополнительного пораженного узла. В последней группе 10-летняя выживаемость без рецидивов и общая выживаемость составляют соответственно около 15 и 25 %.
При крупных опухолях вероятность поражения лимфатических узлов выше, однако величина опухоли служит самостоятельным прогностическим показателем. Прогноз ухудшается с увеличением опухоли на каждый сантиметр. По мнению некоторых специалистов, при размерах опухоли < 1 см прогноз благоприятен и никакой дополнительной терапии не требуется. Считается также, что при опухолях величиной > 5 см нужна дополнительная системная терапия перед проведением мастэктомии или консервативного хирургического лечения.
При слабодифференцированных опухолях прогноз хуже, чем при высокодифференцированных. Однако точность оценок степени диф-ференцировки невелика, и разные патоморфологи при исследовании одних и тех же препаратов приходят к разным заключениям.
Больным с преинвазивным раком протоков в большинстве случаев с успехом проводят простую
мастэктомию, которая всегда была общепринятым методом лечения этой формы рака. Теперь, однако, все чаще прибегают только к обширному иссечению пораженной ткани, особенно если размер опухоли не превышает 2,5 см, а гистологический тип карциномы благоприятен. При менее благоприятной гистологической характеристике опухоли и ее больших размерах обширное иссечение сочетают с лучевой терапией.
Адъювантная системная терапия
Химиотерапию или гормональное лечение начинают вскоре после завершения первичной терапии и продолжают на протяжении ряда месяцев или лет, что задерживает появление рецидивов почти у всех больных, а некоторым продлевает жизнь. Однако нет данных о том, что с помощью только этих методов без мастэктомии или лучевой терапии можно достичь излечения.
Адъювантная химиотерапия на 25—35 % повышает 10-летнюю выживаемость женщин в периоде пременопаузы. Более длительные наблюдения показывают, что при наличии метастазов средняя продолжительность жизни женщин в пременопа-узе может, видимо, различаться более чем на 5 лет в зависимости от метода лечения (мастэктомия + химиотерапия или только мастэктомия). Полихимиотерапия эффективнее монохимиотерапии. Лечение на протяжении 6—24 мес. не имеет преимуществ перед 4—6-месячным курсом. Адъювантная химиотерапия удлиняет безрецидивный период у женщин в постменопаузе, но общая выживаемость существенно не изменяется.
