Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Коллаген обычно вводят периуретрально, микрочастицы силикона — трансуретрально. В большинстве случаев коллаген вводят под местной анестезией, а частицы силикона — под наркозом. Препараты вводят в периуретральные ткани на уровне шейки мочевого пузыря, чтобы облегчить ее закрытие.
В течение 3 мес. благоприятный результат наблюдается у 80—90%, через 3—4 года его частота снижается до 50%. Осложнения незначительны
Рис. 23.5. Схема слинговой операции:
1— уретро- и пузырно-тазовые связки; 2 — уретра; 3 — т. levator ani\ 4 — стенка влагалища; 5 — слинг
530
Нарушения резервуарной функции мочевого пузыря
Рис. 23.6. Модификации субуретральных слингов:
а — мини-слинг: фиксируется билатерально к внутритазовой фасции; б — слинг-накидка: фиксируется к передней мышечно-ректальной фасции; в — слинг для костной фиксации: фиксируется к нижнему краю ветвей лонных костей; г — чрескостный накидной слинг для костной фиксации: фиксируется постоянными швами к лобковому симфизу; д — максимально удлиненный слинг: фиксируется к передней мышечно-ректальной фасции; е — трансвагинальный слинг: стенка влагалища через все слои фиксируется к передней мышечно-ректальной фасции постоянным швом
Глава 23. Урогинекология
Рис. 23.6. Модификации субуретраяьных сяингов (окончание):
ж — слинг свободного натяжения: синтетическая лента субуретрально проводится выше мышечно-ректальной фасции без фиксации швами
и встречаются редко. Иногда возникают дизурия, воспалительные заболевания мочевых путей и задержка мочи, в связи с которой необходима катетеризация в течение ночи. Неудачное введение не мешает перейти к другим оперативным вмешательствам на шейке мочевого пузыря.
При технологическом развитии эндоскопии, приобретении опыта в настоящее время не возникает трудностей при выполнении ретропубар-ной кольпофиксации, паравагинальной фиксации или субуретральной фиксации посредством лапароскопии.
Наиболее удачной модификацией ретропу-барной фиксации является операция Burch с использованием гребешковой связки (связка Купера) вместо надкостницы лонной кости. Это позволяет избежать возможного осложнения — остеомиелита лобка и получить более безопасную точку фиксации угла (рис. 23.9).
Несколько позже C.Y. Liu, W. Shussler, T.G. Van-caillie предложили лапароскопический доступ для позадилонной кольпопексии. У 26% больных, перенесших операцию Burch, возможно формирование цистоцеле и урогенитального пролапса. Это осложнение связывают с изменением анатомических взаимоотношений влагалища, мочевого пузыря и матки после операции.
В настоящее время широкое применение нашла лапароскопическая позадилонная кольпо-пексия латеральными доступами к ретциевому
пространству. Проведение этой операции позволяет устранить гипермобильность уретры и создать мощную поддержку уретры с восстановлением утеровезикального угла, что позволяет вернуть ее физиологическое положение при сохранении подвижности (рис. 23.10).
Ход операции:
• Введение в мочевой пузырь катетера Фолея с баллонным наконечником объемом 30 мл.
• После опорожнения мочевого пузыря введение в него 30 мл концентрированного раствора индигокармина.
• Введение лапароскопа через вертикальный пупочный разрез.
• Проведение трех 5-миллиметровых проколов передней брюшной стенки на линии, соединяющей ости седалищных костей.
• Введение двух троакаров латерально, отступив 3—4 см от остей, и одного по средней линии.
• Рассечение лапароскопическими ножницами париетальной брюшины длиной 3 см от круглой связки к лону перпендикулярно последней.
• Формирование туннеля в паравагинальной клетчатке в ретротубарное пространство тупым путем с двух сторон.
• Наложение одного П-образного нерассасывающего шва на уровне средней части уретры и утеровагинального сегмента через всю толщу передней стенки влагалища без захвата слизистой оболочки с проведением лигатуры через гребенчатую связку поочередно с обеих сторон.
• Завязывание узла экстракорпорально при условии умеренного натяжения.
Ложное недержание мочи
При ложном недержании моча выделяется через врожденные или патологические отверстия. Пороки развития, как причина недержания мочи, встречаются редко, их диагностика не представляет трудностей (рис. 23.11).
Экстрофия мочевого пузыря — отсутствует нижняя часть передней брюшной стенки и передняя стенка мочевого пузыря, дефект брюшной стенки (замещен задней стенкой мочевого пузыря с зияющими отверстиями мочеточников). Показана экстренная реконструктивно-пластическая операция.
532
Нарушения резервуарной функции мочевого пузыря
V____________________________________________________________________________________________
Рис. 23.7. Пластика запирательного аппарата мочевого пузыря:
а — мышечно-фасциальная пластика по Брауде, этапы пластики по Штеккелю; б — рассечение и от-сепаровка передней стенки влагалища; в — выделение уретры и дна мочевого пузыря; г — наложение
швов
