Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
В последние годы гистероскопия часто сочетается с лапароскопией. В ряде случаев лапароскопия является необходимой контролирующей операцией при хирургической гистероскопии, связанной с выраженной рубцовой деформацией полости матки, с комбинированными пороками развития, с множественной миомой матки, с удалением глубоко внедрившихся ВМК.
Анестезия
Гистероскопия с расширением цервикального канала, хирургическая гистероскопия должны проводиться под анестезией. Методом выбора является общий кратковременный внутривенный наркоз. Проведение гистероскопии без расширения цервикального канала может осуществляться без анестезии. В ряде случаев, когда ожидается небольшое по объему хирургическое вмешательство, гистероскопия может проводиться под парацервикальной анестезией. Этот вид обезболивания является ведущим для амбулаторной гистероскопии. Диагностическая гистероскопия должна проводиться без расширения цервикального канала гистерофиброскопом или жестким диагностическим гистероскопом. В дальнейшем по показаниям проводится расширение цервикального канала и введение операционного гистероскопа.
Техника проведения гистероскопии
Пациентка находится на гинекологическом кресле. Проводится обработка наружных половых органов и внутренней поверхности бедер. Шейку матки обнажают с помощью влагалищных зеркал и обрабатывают дезинфицирующим раствором. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами (при диагностической гистерофиброскопии в этом нет необходимости), шейку матки низводят.
Без расширения цервикального канала. Диагностический гистерофиброскоп соединяют с источником света и системой для подачи жидкости. Дистальный рабочий конец аппарата осторожно, без усилия, как при зондировании, вводят через цервикальный канал в полость матки и приступают к ее осмотру.
С расширением цервикального канала. После низведения шейки матки проводят зондирование полости матки и отмечают длину матки по зон-
511
Глава 22. Эндоскопия — хирургия XXI века
ду. Последовательно расширяют цервикальный канал расширителями Гегара, начиная с №3 до №10,5, чтобы обеспечить свободный отток жидкости из полости матки. В полость матки вводят гистероскоп, осматривают полость и стенки матки. Во время осмотра обращают внимание на величину и форму полости матки, рельеф стенок матки, состояние эндометрия (окраска, толщина, складчатость, сосудистый рисунок), доступность и состояние устьев маточных труб. Последовательно осматриваются область дна матки, трубные углы, боковые стенки, устья маточных труб и цервикальный канал. Осмотр лучше проводить в направлении по часовой стрелке. При гистерофиброскопии перемещение рабочей части аппарата осуществляется вращением самого гистероскопа и рабочей части.
Гистероскопическая картина неизмененного эндометрия
Гистероскопическая картина неизмененного эндометрия зависит от фазы менструального цикла в репродуктивном периоде.
В раннюю фазу пролиферации эндометрий бледно-розового или желто-розового цвета, тонкий (1—2 мм). Выводные протоки трубчатых желез четко визуализируются, расположены равномерно. Сквозь тонкую слизистую оболочку идентифицируется густая сосудистая сеть. На отдельных участках просвечивают мелкие кровоизлияния. Устья маточных труб свободны, легко определяются в виде овальных или щелевидных ходов, локализованных в углублениях латеральных отделов полости матки (рис. 22.5).
В фазах средней и поздней пролиферации эндометрий приобретает складчатый характер (визуализируются утолщенные и продольные складки) и ярко-розовый равномерный оттенок. Увеличивается высота функционального слоя слизистой оболочки. Просвет трубчатых желез становится менее заметным вследствие извитости желез и умеренного отека стромы (в предовуляторном периоде просвет желез не определяется). Сосуды слизистой оболочки удается идентифицировать только в средней фазе пролиферации, в поздней стадии пролиферации сосудистый рисунок теряется. Устья маточных труб, в сравнении с ранней фазой пролиферации, определяются менее отчетливо (рис. 22.6). В ранней фазе секреции эндометрий отличается бледно-розовым тоном и бархатистой поверх-
Рис. 22.5. Гистероскопия. Эндометрий в фазе ранней пролиферации
Рис. 22.6. Гистероскопия. Эндометрий в конце фазы пролиферации
Рис. 22.7. Гистероскопия. Эндометрий в фазе секреции
512
Г истероскопия
ностью. Высота функционального слоя слизистой оболочки достигает 4—6 мм. В период расцвета желтого тела эндометрий становится сочным с множественными складками, имеющими плоскую вершину. Промежутки между складками определяются в виде узких просветов. Устья маточных труб из-за выраженного отека и складчатости слизистой оболочки чаще не визуализируются или едва заметны. Естественно, что сосудистый рисунок эндометрия обнаружить не удается. Накануне менструации эндометрий приобретает яркий интенсивный оттенок. В указанном периоде идентифицируются темно-ба-гровые пласты, беспрепятственно свисающие в полость матки — фрагменты отторгнувшегося эндометрия (рис. 22.7).
