Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Общие осложнения лапароскопии включают повреждения магистральных сосудов и органов брюшной полости при введении троакаров, осложнения анестезии и дыхательные нарушения, тромбоэмболию.
Также при лапароскопической миомэктомии возможны интра- и послеоперационные кровотечения из матки или ложа миоматозного узла, образование гематомы в стенке матки при неадекватном послойном ушивании дефектов, инфекционные осложнения. Повреждения мочеточников, мочевого пузыря и кишечника чаще могут иметь место при низком или интерстициальном (ин-тралигаментарном) расположении миоматозных узлов. Возможно возникновение грыжи передней брюшной стенки после извлечения макропрепаратов брюшно-стеночным путем.
Гистерэктомия
Показания:
1. Множественная миома матки в сочетании с патологией шейки (рубцовая деформация, гипертрофия шейки, эрозированный эктропион, предраковые состояния шейки матки).
2. Злокачественное поражение эндометрия I стадии.
3. Аденомиоз.
4. Патология эндометрия: полипоз, рецидивирующая и атипическая гиперплазия.
499
Глава 22. Эндоскопия — хирургия XXI века
5. Сочетание патологии эндометрия и матки с распространенным наружным эндометриозом.
Противопоказания:
1. Выпадение матки. В этих случаях проще выполнить удаление матки вагинальным доступом.
2. Значительные размеры матки (более 16 нед. беременности после предоперационного лечения аналогами РГ-Гп) — относительное противопоказание для эндоскопического доступа, так как опытные хирурги производят лапароскопическое удаление матки размером более 20 нед. беременности.
3. Кистозные объемные образования придатков матки, размеры которых не позволяют удалить их интактно, т.е. это образование не может быть помещено в доступный по размерам мешок перед декомпрессией, осуществляемой снаружи с помощью иглы.
Дооперационное обследование включает перечень стандартных клинико-лабораторных исследований для плановых оперативных вмешательств в гинекологии. Накануне или во время операции с целью профилактики присоединения инфекции внутривенно вводят антибиотики широкого спектра действия. За сутки до операции дают жидкую, легкую пищу. Вечером накануне вмешательства очищают кишечник. До операции в мочевой пузырь устанавливают катетер, удаляемый через сутки.
Оперативная техника. Существует множество вариантов техники выполнения этой операции. При этом представители различных хирургических школ, как правило, отдают предпочтение одному из них. Основные отличия заключаются в необходимости лапароскопической диссекции мочеточников, использовании тех или иных эндоскопических технологий на определенных этапах хирургического вмешательства (степлеры, шовная техника, эндопетли и др.).
Тотальная гистерэктомия
К гистерэктомии предъявляется ряд требований. В частности, к ним относятся:
1) относительная простота и воспроизводимость;
2) высокая надежность и безопасность;
3) экономическая эффективность (невысокая стоимость).
Анестезиологическое пособие. Операцию проводят под эндотрахеальным наркозом.
Доступы. Операцию выполняют, используя
4 троакара. Первый (10-миллиметровый) вводят параумбиликально для оптической системы, последующие (5-миллиметровые) — в подвздошных областях и над лобком.
Обязательное и необходимое условие при выполнении операции — использование внутрима-точной канюли.
Этапы операции:
1. Пересечение круглых связок матки и дис-секция мочевого пузыря.
С помощью маточного ротатора матку отводят вправо и несколько вперед. Таким образом, натягивают левую круглую связку матки. Для еще большего натяжения связки ее захватывают в середине атравматическим зажимом и натягивают в латеральном направлении, затем производят ее коагуляцию и пересекают ножницами.
Ассистент со стороны влагалища смещает матку в каудальном направлении по средней линии. При этом хорошо видна верхняя граница пузырно-маточной складки, выглядящая в виде белой поперечной линии. Выше нее брюшина фиксирована к матке плотно, ниже — рыхло. Расстояние от верхней границы пузырно-маточной складки до верхушки мочевого пузыря составляет 2—2,5 см. Ножницами или монополярным электродом вскрывают брюшину в поперечном направлении на 0,3—0,5 см ниже белой линии. Приподнимают брюшину. Становятся видны 3 соединительнотканных уплотнения между мочевым пузырем и шейкой матки. Срединное уплотнение (продолжение пузырно-шеечной связки) при гистерэктомии обычно отсепаровывают тупо, при этом обнажается пространство между мочевым пузырем и передним сводом влагалища, покрытое пубоцервикальной фасцией. Латеральные уплотнения (так называемые ножки мочевого пузыря) располагаются кпереди от маточных сосудов, их пересекают острым путем после предварительной коагуляции. Правую круглую связку матки пересекают аналогично левой.
2. Пересечение верхней части связочного аппарата матки.
Вскрывают задний листок широкой связки матки. Становятся свободными от подлежащей париетальной брюшины собственная связка яичника, маточная труба и венозное сплетение параметрия. В результате этого мочеточник ото-
