Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
В диализирующий раствор (раствор Рингера с содержанием калия до 200 мг/л) добавляют антибиотики. В начале диализа через ирригаторы вводят 300 мл 0,25 % раствора новокаина, а затем диализирующую жидкость. В сутки требуется 15—20 л диализата.
Диализ осуществляют вначале непрерывным, а затем фракционным методом, т.е. раствор вводят с промежутками 3—4 ч. Больной рекомендуется менять положение для наилучшего оттока жидкости.
Диализ сопровождается дефицитом удаляемой жидкости (500—800 мл на 3—4 л жидкости), что
приводит к повышению внутрибрюшного давления и циркуляторным расстройствам. Из-за раздражения рецепторов брюшины могут усилиться экссудация в брюшной полости и боли в животе. Кроме того, организм теряет микроэлементы и органические соединения.
Имеются и другие схемы проведения диализа с меньшим количеством вводимой жидкости. Например, промывание брюшной полости в течение 3—5 дней раствором следующего состава:
3 г канамицина, 2 400 мл раствора Рингера—Локка и 600 мл 0,25 % раствора новокаина в сутки.
В настоящее время в некоторых ведущих клиниках страны перитонеальный диализ не используют, производят промывание открытой брюшной полости ежедневно или каждый день большим количеством дезинфицирующего раствора под наркозом. При этом брюшную полость не зашивают наглухо, а лишь производят завязывание лигатур на пластинках, которые и развязывают во время промывания. Метод дает обнадеживающий эффект при тяжелых формах перитонита.
Ведение больных в послеоперационном периоде
Терапия должна быть направлена на борьбу с инфекцией и парезом кишечника, регуляцию деятельности сердечно-сосудистой системы, дезинтоксикацию организма. Необходимо обезболивание. Кроме того, следует регулировать нарушения кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса. Помимо введения антибиотиков в брюшную полость, показано парентеральное их введение в соответствии с чувствительностью к ним микрофлоры.
При лечении перитонита следует применять антибиотики широкого спектра действия в достаточно высоких дозах. В настоящее время с успехом используют полусинтетические пени-циллины (метициллин, оксациллин, пиопен и др.). Эти антибиотики особенно эффективны в отношении штаммов стафилококков, устойчивых к бензилпенициллину. Широким спектром антимикробного действия обладают антибиотики группы цефалоспорина (цепорин и др.), а также антибиотики группы тетрациклинов (рондомицин, морфоциклин). Из препаратов группы неомицина в настоящее время применяют канамицин, который имеет широкий спектр антимикробного действия и менее токсичен, чем другие препараты этой группы.
477
Глава 21. Оперативная гинекология
Для предупреждения дисбактериоза следует применять эубиотики и антимикотические препараты. Для борьбы с анаэробной инфекцией используют метронидазол, метрогил, диоксидин.
Коррекцию нарушений водно-солевого обмена проводят путем введения растворов, содержащих электролиты. Гипокалиемия сама по себе может вызвать парез кишечника, тахикардию, вялость, поэтому восполнение содержания калия в организме является обязательным.
Для борьбы с гиповолемией вводят средства, оказывающие онкотическое действие (общий объем вводимой жидкости зависит от тяжести состояния больной). Рекомендуется вводить до
5 л жидкости в сутки. Применяют кровезаменители, гемодез, неокомпенсан, полиглюкин, рео-полиглюкин, желатиноль, оксиэтилированный крахмал (инфукол, стабизол).
Потерю белка компенсируют переливанием плазмы, протеина, аминокровина, гидролизина и других препаратов, содержащих протеины. Назначают также сердечные средства и витамины. По показаниям применяют препараты гормонов коры надпочечников.
С целью коррекции ацидоза вводят гидрокарбонат натрия.
Борьбу с парезом кишечника проводят путем активации функции кишечника. Для этого корригируют содержание электролитов. Особенно важно ликвидировать гипокалиемический алкалоз, ввести зонд в желудок, стимулировать перистальтику кишечника прозерином, убретидом. Следует ограничивать введение натрия, особенно гипертонических растворов, так как натрий вытесняет из клеток калий, что ведет к гипокалиемическому алкалозу и усугубляет атонию кишечника.
Ввиду того что при перитоните нарушена микроциркуляция, вследствие диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, следует вводить гепарин по 5—10 тыс. ЕД 3 раза в сутки под контролем гемостазиограммы или тромбо-эластограммы. Гепарин препятствует агглютинации тромбоцитов и внутрисосудистой агрегации эритроцитов.
Обезболивание в послеоперационном периоде обязательно, так как оно способствует углублению дыхания и улучшает деятельность сердца. Применяют промедол (2 мл 2% раствора через 4-6 ч), анальгин (50% раствор по 2—4 мл), ба-ралгин. В случае сильных болей можно вводить пантопон.
Показаны также димедрол и пипольфен как десенсибилизирующие препараты, которые необходимы при массивной терапии перитонита.
В комплекс лечения перитонита следует включать гипербарическую оксигенацию, которая помогает ликвидации пареза кишечника, перестройке микроциркуляции и улучшению обмена веществ. Назначают кортикостероиды (преднизолон, гидрокортизон), так как при тяжелых состояниях может иметь место истощение функции коры надпочечников.
