Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Рис. 21.7. Полулунный разрез. При правильном разрезе и энергичном низведении шейки края раны значительно расходятся
444
Основные доступы при гинекологических операциях
Для облегчения дальнейших манипуляций (отслойки мочевого пузыря, нахождения и вскрытия брюшины) рекомендуется увеличить дугообразный разрез при помощи двух добавочных разрезов. Благодаря этим разрезам очерчивается языкообразный лоскут. Разрез должен быть достаточно глубоким, чтобы проникнуть через всю толщу стенки влагалища в соединительнотканный слой (клетчатку), который находится между пузырем и шейкой матки. Благодаря энергичному низведению portionis vaginalis uteri верхний край разреза при достаточной глубине сразу отходит кверху, и края расходятся на 0,5—1 см.
Захватив край языкообразного лоскута в хирургический пинцет (или зажим Кохера) при одновременном подтягивании шейки вниз, хирург перерезает куперовскими ножницами натягивающиеся пучки соединительнотканных волокон прецервикальной клетчатки (рис. 21.8).
Надрезая клетчатку, хирург одновременно постепенно отодвигает тыльной стороной ножниц клетчатку и лоскут кверху. Пинцет от верхнего края лоскута может быть в дальнейшем перенесен на клетчатку, пучки которой перерезают ножницами. Если хирург попал в надлежащий слой, то отслойка мочевого пузыря должна идти легко. После надрезки острым путем (ножница-
Рис. 21.8. Начало отслойки мочевого пузыря от шейки матки. Пинцетом захвачен край влагалища. Ножницами рассекают натянутые волокна пузырно-влагалищной перегородки
Ґ
Л
V__________________________________________у
Рис. 21.9. Передняя кольпотомия. Дальнейшая отслойка мочевого пузыря. Пинцетом захвачен и приподнят край влагалища. Мочевой пузырь частично уже отсепаро-ван острым путем. Указательным пальцем продолжается отслойка мочевого пузыря
ми) клетчатки, хирург пальцем легко продолжает отслойку пузыря и доходит до пузырно-маточной складки брюшины (рис. 21.9).
Палец, доходящий до брюшины, получает особое ощущение гладкости и свободы движений.
Обычной ошибкой при отслойке мочевого пузыря у начинающих хирургов являются две крайности. Чрезмерно осторожный хирург, опасаясь ранения мочевого пузыря, углубляется в ткань шейки и не может дойти до брюшины. Чрезмерно смелый и не разбирающийся в анатомии хирург идет не в клетчаточный слой между пузырем и шейкой, а прямо на стенку мочевого пузыря. Нужно помнить, что пузырь обычно соединен с передней поверхностью шейки матки весьма рыхло, за исключением случаев патологических, как, например, при распространенном раке шейки матки, воспалении и т.п. Если встречаются затруднения при отсепаровке пузыря, то причину нужно искать не в «особенностях случая», а в погрешностях манипуляции. При наличии затруднений следует, прежде всего, прекратить слепое и упорное оперирование. Нужно как следует осушить операционное поле от крови, как следует подтянуть шейку матки к входу во влагалище и кзади, спокойно разобраться в анатомии и лишь
445
Глава 21. Оперативная гинекология
после внесения полной ясности продолжить операцию. Для выяснения топографических соотношений можно рекомендовать воспользоваться катетеризацией мочевого пузыря. Хирург вводит в мочевой пузырь металлический катетер и, повернув клюв последнего к себе, пальцем другой руки, находящимся во влагалищной ране, осторожно нащупывает конец катетера и, таким образом, уясняет, где находится стенка мочевого пузыря. Натяжение шейки матки в этот момент должно быть ослаблено. Самое главное не оперировать, не продолжать бесплодных манипуляций, если анатомические соотношения не ясны, ибо бессистемное отодвигание тканей, надрезы-вание и т.п. ведут лишь к усиленному кровотечению и пропитыванию клетчатки кровью, что в еще большей степени затрудняет дальнейшие манипуляции.
После того как мочевой пузырь отсепарован, приступают к дальнейшему этапу — нахождению и вскрытию пузырно-маточной брюшинной складки (plica vesico-uterina). Для этого вводят подъемник во влагалищную рану под мочевой пузырь и отодвигают его кверху. Хирург обертывает указательные пальцы обеих рук маленькой марлевой салфеткой (рис. 21.10) и, несколько раздвигая в стороны клетчатку, доходит до складки и стягивает последнюю к себе — книзу. Складка брюшины представляется в виде языка белесоватого цвета, полулунная граница которого должна быть ясно видна. Следует принять за правило, не вскрывать брюшину пока не будет совершенно отчетливо виден этот «козырек», т.е. языкообразная складка брюшины. Это может предохранить от ранения мочевого пузыря, так как слизистая оболочка мочевого пузыря (без мышечного слоя) может напомнить складку брюшины. Для того чтобы складка брюшины, подтянутая пальцем, не ушла кверху, ее можно захватить одним или двумя зажимами Пеана.
Вскрытие брюшины производится при помощи куперовских ножниц, как показано на рис. 21.11—21.13. Для того чтобы пузырная брюшина не ушла и чтобы ее не пришлось искать, когда она в дальнейшем, по ходу предстоящей операции, понадобится, рационально наложить на нее длинный узловатый кетгутовый шов, концы которого захватывают в зажим и помещают на простыне, покрывающей симфиз и живот больной. При помощи этой лигатуры всегда можно достать край брюшины.
