Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
• Взятие краев раны брюшины на зажимы Микулича и скрепление пеленок, ограничивающих брюшную полость.
• Введение в брюшную полость ранорасши-рителя.
• Осмотр органов брюшной полости с целью уточнения топографической анатомии, оценки патологической ситуации и выработки плана предстоящей операции.
• «Защита» органов малого таза от петель кишечника и сальника введением в брюшную полость салфеток, смоченных изотоническим раствором натрия хлорида.
• После окончания операции больную из положения Тренделенбурга переводят в горизонтальное.
• Извлечение марлевых салфеток из брюшной полости.
• Смена перчаток и салфеток на животе вокруг раны.
• Взятие брюшины на зажимы.
• Ушивание париетальной брюшины непрерывным швом сверху вниз.
• Ушивание мышц концом лигатуры, которой ушивали брюшину, только снизу вверх.
• Связывание концов лигатур.
• Ушивание апоневроза отдельными синтетическими нитями (капрон, лавсан).
• Ушивание подкожно-жировой клетчатки отдельными швами.
• Наложение отдельных швов на кожу.
• Наложение асептической повязки.
Поперечное надлобковое чревосечение (по Пфанненштилю)
Разрез по Пфанненштилю (рис. 21.4) проводят по надлобковой складке приблизительно на 3—
4 см выше лонного сочленения. Величина кожно-
439
Глава 21. Оперативная гинекология
го разреза зависит от особенностей предстоящей операции и в среднем равна 10—12 см.
Скальпелем рассекают кожу и подкожную клетчатку до апоневроза. Кровоточащие сосуды следует захватить и тотчас же перевязать тонкой лигатурой или, что предпочтительней, коагулировать. В боковых отделах раны нередко встречаются расширенные подкожные вены, ранение которых может вызвать обильное кровотечение, поэтому эти сосуды надо тщательно лигировать. Апоневроз надрезают скальпелем с обеих сторон от средней линии до мышц. Через образовавшиеся в апоневрозе окна разрез при помощи изогнутых ножниц Купера удлиняют в форме по-лулуния, следя за тем, чтобы не травмировать мышцы. Направление разреза должно быть закругленным кверху, что позволяет в дальнейшем создать максимальный хирургический доступ к органам малого таза. На верхний и нижний края разреза апоневроза накладывают два зажима Ко-хера или Микулича. При помощи небольшого тупфера («горошины») апоневроз туго отслаивают вверх и вниз от подлежащей мышцы и затем куперовскими ножницами подсекают соединительнотканный стык между апоневротическими влагалищами прямых мышц. При этом концы изогнутых ножниц обращены к мышцам. Необходимо проявлять осторожность, чтобы не травмировать многочисленные мелкие мышечные артерии, пронизывающие апоневроз. Из них может возникнуть значительное кровотечение. Отсеченный таким образом апоневроз должен иметь форму клина с основанием, расположенным в 2—3 см от пупочного кольца. Обычно разрез апоневроза доходит с обеих сторон до наружного края прямых мышц. Далее не представляет особого труда разъединить прямые мышцы, как при продольном разрезе, и вскрыть париетальную брюшину.
Если встречается необходимость в увеличении брюшной раны, то это приходится делать за счет увеличения поперечного разреза апоневроза в стороны и вверх. Далее наружного края прямой мышцы апоневротические листки, составляющие переднюю стенку влагалища прямой мышцы живота, расходятся, образуя сухожилия трех мышц: т. obliquus abdominis externus, т. obliquus abdominis internus, m. transversus. После того как разрезано сухожилие т. obliqui abdominis externi, надрезается сухожилие т. obliqui abdominis interni и т. externi, а мышечные волокна последних двух мышц тупо разъединяют.
Рис. 21.4. Лапаротомия по Пфанненштилю:
а — рассечены кожа и подкожный жировой слой; б — отделение апоневроза; в — продольное рассечение брюшины
440
Основные доступы при гинекологических операциях
Закрытие брюшной раны при поперечном разрезе производится следующим образом. Париетальную брюшину и прямые мышцы ушивают, как при продольном разрезе. Во избежание ранения нижней надчревной артерии не следует проводить иглу глубоко под мышцы. Малейшее кровотечение из мышц должно быть остановлено во избежание образования субфасциальной гематомы. Апоневроз обычно ушивают непрерывным реверденовским швом. Следует помнить, что в углах поперечного разреза необходимо захватывать все три фасциальных листка, которые, соединяясь, образуют переднюю стенку влагалища прямой мышцы. Подкожную жировую клетчатку соединяют отдельными швами. Кожу восстанавливают наложением внутрикож-ного непрерывного (косметического) шва или отдельных швов.
Правильно выполненный разрез по Пфан-ненштилю позволяет обеспечить достаточный доступ к органам малого таза практически для выполнения любого по объему вмешательства и имеет несомненные преимущества перед остальными. Он позволяет активно вести больную в послеоперационном периоде, послеоперационные грыжи и эвентерация кишечника наблюдаются крайне редко. В настоящее время этот вид чревосечения в оперативной гинекологии является преимущественным и выполняется практически во всех лечебных учреждениях. Чревосечение этим способом не рекомендуется производить в случаях рака половых органов и гнойно-воспа-лительных процессов с выраженными рубцовоспаечными изменениями. При повторных чревосечениях разрез обычно делают по старому рубцу с его иссечением.
