Научная литература
booksshare.net -> Добавить материал -> Медицина -> Радзинский В.Е. -> "Гинекология" -> 281

Гинекология - Радзинский В.Е.

Радзинский В.Е. Гинекология — М.: Медицинское информационное агенство, 2005. — 615 c.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка): ginekologiya2005.pdf
Предыдущая << 1 .. 275 276 277 278 279 280 < 281 > 282 283 284 285 286 287 .. 397 >> Следующая

Закрытие брюшной раны при продольном разрезе
По окончании операции следует перевести больную из тренделенбурговского положения в горизонтальное. Марлевые салфетки (или полотенца) извлекают из брюшной полости лишь тогда, когда столу придано горизонтальное положение, в этом положении зашивают брюшную рану. Благодаря тому, что кишечник занимает нормальное положение, он заполняет брюшную
полость и малый таз, выжимая из нее избыток воздуха, проникшего в брюшную полость во время тренделенбурговского положения. Кроме того, извлекая салфетки при горизонтальном положении больной, на конце салфетки обычно извлекается сальник, который, таким образом, занимает надлежащее место в нижнем отделе брюшной полости.
Перед зашиванием брюшной раны следует сменить перчатки, так как к концу операции нельзя быть уверенным в достаточной стерильности рук. Далее нужно положить стерильные пеленки на живот по краям раны.
Брюшную стенку восстанавливают послойно. Для удобства ушивания края брюшины захватывают несколькими зажимами. Париетальную брюшину ушивают непрерывным швом, для чего пользуются обычно викрилом или дексоном средней толщины. Ушивание брюшины начинают сверху (от пупка) и идут книзу (к лонному сочленению). Если разрез был продолжен выше пупка, то рационально участок брюшины от верхнего края до уровня ниже пупка тотчас необходимо зашить отдельными узловатыми швами, захватывая в шов и края апоневроза. Такой способ ушивания необходим потому, что брюшина на уровне пупка и выше него довольно интимно соединена с апоневрозом, вследствие чего ненадежно шить в этом месте брюшину отдельно от апоневроза. Перед тем как затянуть в последний раз лигатуру в нижнем конце брюшинного шва, нажимают на брюшную стенку рукой, выжимая из брюшной полости остаток воздуха.
При зашивании брюшины необходимо следить за тем, чтобы не прихватить в шов стенку кишки. За этим должен следить как хирург, так и ассистент. Если кишечник во время ушивания «неспокоен» и выступает в рану, необходимо марлевой салфеткой поддерживать петли кишок. После ушивания части брюшины салфетку извлекают.
Концом лигатуры, которой ушивают париетальную брюшину, соединяют прямые мышцы живота. Если брюшину ушивают сверху вниз, то мышцы соединяют лигатурой снизу вверх, т.е. от лона к пупку. Концы лигатур завязывают между собой. Благодаря переходу лигатуры с брюшины на мышцы, в нижнем углу раны пристеночная брюшина подтягивается к мышцам, что способствует лучшему заживлению. Если обнажена лишь одна прямая мышца, а другая покрыта
438
Основные доступы при гинекологических операциях
апоневротическим влагалищем, то шов с одной стороны захватывает мышцу, с другой — ткань влагалища прямой мышцы. Иглу следует вкалывать по направлению изнутри кнаружи. Шов, соединяющий мышцы, нельзя слишком туго затягивать, так как мышца легко прорезывается лигатурой, т.е. зашивать мышцы необходимо крайне аккуратно.
После соединения краев мышц приступают к ушиванию апоневроза. Этот этап закрытия брюшной раны имеет решающее значение, так как только прочность апоневротического шва может предохранить от образования послеоперационной грыжи. Поэтому и хирург, и помощник должны внимательно следить за тем, чтобы игла вкалывалась в край апоневроза, а не в жировую клетчатку. При внимательной аккуратной работе легко избежать ошибок. Самое главное — хорошо и своевременно при помощи пинцетов обнаружить край апоневроза. Апоневроз следует восстанавливать отдельными швами, используя синтетические нити: капрон, лавсан или шелк (последний менее предпочтителен), или использовать непрерывный реверденовский шов (прецизионный непрерывный шов с захлестом, при котором после первоначального прошивания игла продевается в петлю нити при последующем вколе и нить затягивается). У ослабленных больных (при большой кровопотере, сахарном диабете, ожирении, злокачественном процессе) целесообразно наложение провизорных (страхующих) швов. Провизорные швы — это отдельные шелковые швы, которые накладывают через апоневроз, подкожную клетчатку и кожу и снимают не ранее 8—9-х суток.
Подкожную жировую клетчатку сближают отдельными швами. На кожу накладывают отдельные швы. После обработки швов спиртовым раствором антисептика (пливасепт, хлоргекси-дин), поверх швов накладывают асептическую повязку.
Основные этапы нижнесрединной лапаротомии'.
• Разрез кожи и подкожно-жировой клетчатки в продольном направлении от симфиза к пупку.
• Коагуляция мелких сосудов подкожно-жировой клетчатки.
• Рассечение апоневроза в продольном направлении, отступая 0,5 см от средней линии.
• Вскрытие влагалища прямой мышцы живота, которую куперовскими ножницами отодвигают в сторону.
• Захват анатомическими пинцетами и рассечение между ними новым скальпелем поперечной фасции и предбрюшинного жира в верхней трети разреза.
• Захват анатомическими пинцетами и рассечение между ними предбрюшинного жира и брюшины в верхней трети разреза.
• Рассечение брюшины ножницами сначала вверх по направлению к пупку, затем вниз по направлению к лону.
Предыдущая << 1 .. 275 276 277 278 279 280 < 281 > 282 283 284 285 286 287 .. 397 >> Следующая

Реклама

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed

Есть, чем поделиться? Отправьте
материал
нам
Авторские права © 2009 BooksShare.
Все права защищены.
Rambler's Top100

c1c0fc952cf0704ad12d6af2ad3bf47e03017fed