Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
435
Глава 21. Оперативная гинекология
ются танталовыми скобками. Тантал — металл, который эластичен, прочен, упруг, вытягивается в нити и штампуется. Реакция тканей на тантал значительно слабее, чем на кетгут, лавсан, шелк и капрон. Сшивающие аппараты можно применять при тубэктомии, удалении придатков матки, над-влагалищной ампутации матки без и с придатками, экстирпации матки.
Основные доступы при гинекологических _____________операциях_________________
Хирургическое вмешательство на женских половых органах осуществляется двумя путями:
• трансабдоминальным (брюшно-стеночным);
• трансвагинальным.
Проводят три вида чревосечений:
• нижнесрединное;
• поперечное надлобковое (по Пфанненштилю);
• поперечное интерилиакальное (по Черни) (рис. 21.2).
Техника абдоминального чревосечения
Нижнесрединное чревосечение
Разрез проводится по направлению от симфиза к пупку, при этом пальцы левой руки фиксируют кожу (рис. 21.3). Длину разреза надо
соизмерять с характером предстоящего вмешательства. В некоторых случаях для удобства манипулирования и ревизии брюшной полости разрез продлевают слева в обход пупка. Целесообразен разрез средней величины, который в случае надобности можно увеличить в процессе операции.
Во всяком случае, удлинить разрез никогда не поздно. Кожу и подкожную клетчатку разрезают до апоневроза (влагалища прямых мышц). Кровоточащие сосуды должны быть захвачены зажимами Кохера или Пеана и перевязаны тончайшими лигатурами или, что более рационально, коагулированы. Это отнимает немного времени и предохраняет от образования гематом, способствуя лучшему заживлению. Далее рассекают скальпелем в продольном направлении апоневроз. Длина разреза не должна превышать 1 см. Края разреза рекомендуется захватить зажимами и слегка приподнять, что позволяет с меньшей травматичностью для подлежащих мышц полностью рассечь апоневроз на всю длину разреза раны. Если разрез апоневроза проведен правильно (отступая около 0,5 см от средней линии), производят вскрытие влагалища одной прямой мышцы, которую при помощи куперовских ножниц отодвигают немного в сторону. Некоторые хирурги предлагают разводить прямые мышцы пальцами вдоль всего разреза. Это более травмирующая ткани манипуляция, чем метод вскрытия одного из
¦
Разрез по Пфанненштилю (надлобковый)
(по Черни)
Рис. 21.2. Проекции хирургических разрезов
436
Основные доступы при гинекологических операциях
влагалищ прямой мышцы. Для того чтобы разрез был проведен правильно, нужно ориентироваться по пупку.
После раздвигания мышц приступают к вскрытию брюшины. Пинцетами (лучше тупыми, анатомическими) хирург и его помощник захватывают поперечную фасцию и предбрю-шинный жир в верхней (ближайшей к пупку) трети разреза. Осторожно разрезают fascia trans-
versa и предбрюшинную жировую клетчатку и затем, захватывая пинцетами нижележащую клетчатку вместе с брюшиной, хирург разрезает последнюю. Захватывать предбрюшинную клетчатку и брюшину пинцетами следует с большой осторожностью, чтобы не захватить и не разрезать стенку кишки. Брюшину следует вскрыть лишь тогда, когда больная находится в глубоком наркозе, и петли кишок не выходят за преде-
а — начало вскрытия брюшины: 1 — кожа и подкожный жировой слой; 2 — апоневроз; 3 — прямая мышца живота; б — отодвигание подкожного жирового слоя с мочевым пузырем; в — рассечение брюшины под контролем пальцев; г — зашивание апоневроза: 1 — непрерывный шов на апоневроз; 2 — подкрепляющие шелковые отдельные швы
Рис. 21.3. Нижнесрединная лапаротомия:
437
Глава 21. Оперативная гинекология
ды брюшной раны. Равным образом полезно вскрывать брюшину в тренделенбурговском положении больной, благодаря которому кишечник отходит к диафрагме. Предбрюшинный жир и брюшину вскрывают новым скальпелем (не тем, которым делали разрез кожи). Разрезая брюшину по направлению к симфизу, нужно все время помнить о близости мочевого пузыря. В то же время необходимо следить, чтобы в ножницы не попала кишка. Во избежание ранения мочевого пузыря, он должен быть опорожнен непосредственно перед операцией. Нельзя рассекать брюшину «вслепую». Подтянув ее с обеих сторон пинцетами, следует рассекать ее лишь до тех пор, пока она просвечивает, отодвигая ножницами предбрюшинную жировую клетчатку. По направлению к пупку манипуляции на брюшине проводятся под контролем, защищая кишечник указательным и средним пальцами левой руки.
Прежде чем приступить к операции, в рану вводят расширитель, тщательно знакомятся с топографическими и патологическими особенностями данного случая. Опираясь на данные осмотра, хирург быстро вырабатывает ближайший план операции и в дальнейшем время от времени вновь возвращается к осмотру обстановки, создающейся и изменяющейся в процессе операции.
После осмотра и выведения в брюшную рану опухоли (если операция производится по поводу наличия подвижного новообразования) хирург приступает к ограждению («защите») органов малого таза от петель кишечника и сальника введением в брюшную полость салфетки (полотенца), смоченной изотоническим раствором натрия хлорида. Концы салфеток остаются снаружи и на них накладывают фиксирующие зажимы для того, чтобы случайно не оставить салфетки в ране.
