Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
• первый — органосохраняющий;
• второй — радикальный, направленный на удаление измененных органов.
Первый вариант. Лапароскопическая тактика состоит в максимальном сохранении органов малого таза, восстановлении их анатомических взаимоотношений, тщательной санации брюшной полости.
Второй вариант предполагает более радикальное вмешательство в объеме тубэктомии либо ад-нексэктомии.
Вопрос о дренировании полости малого таза как завершающем этапе лапароскопии до настоящего времени остается дискутабельным. В практике гнойной хирургии используют различные способы дренирования брюшной полости: пассивное дренирование, перитонеальный диализ и аспирационно-промывное дренирование.
Проведение динамической лапароскопии позволило выявить основной недостаток пассивного дренирования. Трубка, находящаяся в брюшной полости более 24 ч, забивается фибрином и перестает выполнять свою функцию. Кроме того, дренаж провоцирует развитие спаечного процесса в зоне его расположения. Характер материала дренажей не имеет значения, поэтому не следует оставлять пассивный дренаж в брюшной полости более чем на сутки.
Лапароскопическая тактика при различных формах острого воспаления придатков матки
Катаральный и гнойный сальпингит
Объем операции при катаральном и гнойном сальпингите без спаечного процесса зависит от возраста пациентки, наличия детей и заключается в промывании полости малого таза (3-5 л жидкости) и взятии выпота для бактериологического исследования. С этой целью можно использовать изотонический раствор натрия хлорида или фурацилина. Таким больным показана динамическая лапароскопия в раннем послеоперационном периоде.
При отсутствии необходимости в органосохраняющей операции (возраст старше 35 лет, на-
Аечение
418
Острые воспалительные заболевания придатков матки и их осложнения
личие детей и т.п.) производят двухстороннюю тубэктомию.
Если выявлен катаральный или гнойный сальпингит, сопровождающийся формированием спаечного процесса, цель лапароскопических манипуляций направлена на его ликвидацию.
Лапароскопию завершают созданием лекарственного гидроперитонеума и при необходимости введением гильзы для динамической лапароскопии.
Пиосальпинкс
При гнойном сальпингите, возникшем первично и осложнившемся образованием пио-сальпинкса, при необходимости сохранения маточной трубы вскрывают ее фимбриальный отдел. Операционная техника сходна с методикой сальпингостомии. При отсутствии необходимости сохранения трубы и выраженных деструктивных изменениях производят тубэктомию.
Абсцесс яичника
Эндоскопическая тактика при выявлении нагноившегося желтого тела и абсцесса яичника имеет различия.
Нагноение желтого тела. При отсутствии предшествовавших инвазивных вмешательств на матке женщинам детородного возраста производят органосохраняющую операцию.
Абсцесс яичника. При абсцессе яичника, развившемся после инвазивных вмешательств, органосохраняющая операция не показана.
Данные динамической лапароскопии, проведенной в раннем послеоперационном периоде больным этой группы, свидетельствуют об отрицательной динамике воспалительного процесса после органосохраняющей операции (локального удаления абсцесса яичника). Отрицательная динамика проявляется в усилении спаечного процесса, прогрессировании гнойного расплавления тканей, формировании абсцесса Дугласова пространства, что в результате приводит к необходимости аднексэктомии.
Следовательно, при одностороннем абсцессе яичника, развившемся после инвазивных вмешательств, необходимо, несмотря на репродуктивный возраст больной, производить аднек-сэктомию на стороне поражения сразу же, при первичной лапароскопии.
Гнойные тубоовариальные образования
Эндоскопическое вмешательство при гнойных тубоовариальных образованиях представляет комплекс манипуляций, направленных на ликвидацию спаечного процесса и восстановление анатомических взаимоотношений между органами малого таза. Это самая сложная и ответственная лапароскопическая операция на придатках матки. Принимать решение о продолжении операции лапароскопическим доступом врач-эндоскопист должен взвешенно, адекватно оценив свой опыт, возможности эндоскопической аппаратуры и характер выявленных изменений. При малейших сомнениях в успехе лапароскопического лечения показан переход к лапаротомии. Кроме того, показанием для чревосечения является массивный спаечный процесс с вовлечением в него петель кишечника, а также диффузный или разлитой перитонит.
В случае выявления гнойных тубоовариальных образований при длительности заболевания не более 7—10 дней производят разделение спаек тупым путем и восстановление анатомических взаимоотношений между органами малого таза. Молодым женщинам при отсутствии выраженных деструктивных изменений проводят органосохраняющую операцию. В других случаях показана двухсторонняя тубэктомия. При явлениях оофорита без признаков абсцедирования яичники не удаляют. При соответствующих показаниях, включающих отсутствие дифференцировки тканей придатков и мелкие множественные абсцессы, производят аднексэктомию.
