Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Воспалительные заболевания женских половых органов — наиболее распространенная патология.
Стертость и атипичность клинической картины вызывает определенные сложности в правильной постановке диагноза. Острое начало заболевания встречается у 36 % больных, латентное и стертое течение — у 64 %.
Наиболее характерными клиническими проявлениями заболевания являются'.
• тазовые боли (97,8%);
• фебрильная и гиперпиретическая лихорадка (74,5%);
• симптомы раздражения брюшины (34,8%);
• тошнота, сухость во рту, рвота, озноб, слабость, болезненное мочеиспускание (34,8%);
• вздутие кишечника (40,5%).
Выделяют следующие формы острых воспалительных заболеваний придатков матки:
• острый катаральный сальпингит;
• острый гнойный сальпингит;
• острый сальпингоофорит с формированием тубоовариальных образований;
• острый гнойный сальпингит и пельвиоперитонит.
Осложнения острых воспалительных заболеваний придатков матки:
• разрыв тубоовариального абсцесса с последующим развитием перитонита, межпетле-вых абсцессов;
• перфорация абсцесса в смежные тазовые органы с формированием генитальных свищей.
Диагностика
Диагностика острого воспаления придатков матки основывается на анамнестических (возраст больной, предрасполагающие факторы и др.), субъективных и объективных данных. Ультразвуковое сканирование используют в качестве скрининг-метода.
Раньше существовало мнение, что при остром процессе лапароскопия противопоказана из-за возможной генерализации гнойной инфекции, опасности перфорации измененных петель кишечника в связи со спаечным процессом в малом тазу. В настоящее время лапароскопию следует рассматривать обязательным и ранним методом диагностики и лечения при подозрении на острое воспаление придатков матки.
Следует дифференцировать это заболевание от аппендицита, при котором преобладают расстройства пищеварительного тракта (тошнота, рвота, жидкий стул и др.), а также от разрыва эндометриоидной кисты или кисты желтого тела, нарушенной или ненарушенной внематочной беременности, болезни Крона, или неспецифического язвенного колита, рака сигмовидной кишки.
При остром катаральном и гнойном сальпингите (41 и 23 % больных соответственно) во время лапароскопии можно обнаружить следующие изменения органов малого таза: поверхность матки гиперемирована, сосудистый рисунок усилен, брюшина, покрывающая матку, гладкая, блестящая. Маточные трубы с обеих сторон равномерно утолщены, сохраняют естественную форму, поверхность их гиперемирована, сосудистый рисунок усилен. Из просвета труб выделяется серозная жидкость при катаральном сальпингите и мутно-гнойное содержимое при гнойном сальпингите. Яичники округлой формы, поверхность их тусклая, сосудистая сеть выраженная.
У 15 % больных диагностируется острый сальпингоофорит с формированием тубоовариальных
417
Глава 20. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии
образований. При указанной патологии в воспалительный процесс, помимо маточной трубы, вовлекаются яичники. Размеры тубоовариаль-ных образований, как правило, не превышают 5—6 см. Маточная труба распластана на яичнике, расширена, гиперемирована, граница между тканью яичника и трубы прослеживается с трудом. У некоторых больных тубоовариальное образование может быть спаяно с маткой, париетальной брюшиной, сальником, петлями кишечника. На начальных стадиях заболевания спайки нежные, легко отделяемые, в запущенных случаях — интимные, плотные с фибриновым налетом.
Вопросы лечебной тактики при остром воспалении придатков матки до сих пор не имеют однозначного решения. Одни авторы предлагают производить срочное чревосечение или лапароскопию и удалять маточные трубы как причину возможного перитонита, другие рекомендуют прибегать к оперативному лечению лишь при отсутствии эффекта противовоспалительной терапии, при этом не указывая пределов длительности ее проведения.
Ряд авторов предлагает начинать лечение с пункции брюшной полости через задний свод влагалища с введением лекарственных смесей, а при наличии гнойных образований в придатках, не поддающихся длительной консервативной терапии, ставить вопрос об оперативном лечении.
Следует согласиться с мнением тех авторов, которые считают, что при наличии гнойных образований в придатках матки консервативное лечение нецелесообразно и необходимо ставить вопрос о лапароскопии. Нецелесообразно проводить пункцию заднего свода ввиду ее низкой диагностической и лечебной эффективности. В ведущих клиниках мира лапароскопия полностью вытеснила пункцию заднего свода.
Вопрос об объеме оперативного вмешательства следует решать индивидуально.
Необходимо учитывать следующие факторы:
• возраст женщины;
• наличие детей;
• желание пациентки сохранить детородную функцию;
• степень поражения (изменения) органов малого таза под воздействием воспалительного процесса;
• опыт хирурга;
• техническую оснащенность операционной.
Согласно этим критериям, выделяют два основных момента оперативной тактики:
