Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Прерывание беременности по типу разрыва трубы дифференцируют:
• с апоплексией яичника;
• с перфорацией язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
• с разрывом печени и селезенки;
• с перекрутом ножки кисты или опухоли яичника;
• с острым аппендицитом;
• с острым пельвиоперитонитом.
Трубный аборт
Клиническая картина трубного аборта складывается из сочетания объективных и субъективных признаков беременности и симптомов ее прерывания. Обычно после небольшой задержки менструации появляются схваткообразные, периодически повторяющиеся приступы болей внизу живота, чаще односторонние. Из половых путей появляются скудные темно-кровянистые выделения, обусловленные отторжением децидуальной оболочки матки. Трубный аборт, как правило, протекает длительно, часто без острых клинических проявлений. В начале заболевания кровь при отслойке плодного яйца из маточной трубы поступает в брюшную полость небольшими порциями, не вызывая резких перитонеальных симптомов и анемизации больной. Однако лабильность пульса и артериального давления, особенно при перемене положения тела, является достаточно характерным признаком. Дальнейшая картина трубного аборта определяется повторным кровотечением в брюшную полость, образованием заматочной гематомы и анемией. Появляются симптомы раздражения брюшины.
Существует мнение, что если трубная беременность развивается в ампулярном отделе, ее прерывание происходит по типу внутреннего разрыва плодовместилища (трубный аборт), а при имплантации плодного яйца в интерстициальном или истмическом отделе трубы — по типу разрыва маточной трубы.
Беременность, прервавшуюся по типу разрыва внутреннего плодовместилища (трубный аборт), необходимо дифференцировать'.
• с абортом;
• с обострением хронического сальпингоофо-рита;
• с дисфункциональным маточным кровотечением;
• с перекрутом ножки опухоли яичника;
• с апоплексией яичника;
• с острым аппендицитом.
Все указанные выше заболевания сопровождаются клинической картиной острого живота. Тяжесть состояния и клинические проявления у одних больных определяются объемом внутреннего кровотечения, у других — степенью интоксикации. На этом основывается дифференциальная диагностика. Основным методом диагностики является своевременно проведенная лапароскопия.
409
Глава 20. Экстренная хирургическая помощь в гинекологии
Лечение
Внедрение в практику лапароскопической хирургии привело к снижению количества лапарото-мических операций по поводу эктопической беременности до 7—8 % от общего числа оперативных вмешательств (в ведущих клиниках страны).
Объем оперативного вмешательства (тубото-мия или тубэктомия) в каждом случае решается индивидуально.
При решении вопроса о возможности проведения органосохраняющих операций необходимо учитывать следующие факторы:
• характер оперативного доступа (лапароскопия или лапаротомия);
• желание пациентки иметь беременность в будущем;
• морфологические изменения стенки трубы («старая» внематочная беременность, истончение стенки трубы на всем протяжении плодовместилища);
• повторная беременность в трубе, ранее подвергнутой органосохраняющей операции;
• локализация плодного яйца в интерстициальном отделе маточной трубы;
• выраженный спаечный процесс органов малого таза;
• эктопическая беременность после рекон-структивно-лластических операций на маточных трубах по поводу трубно-перитонеального бесплодия.
Очень важна лапароскопическая оценка другой трубы: при неизмененной трубе риск повторной трубной беременности равен 9 %, в то время как при патологических изменениях трубы он возрастает до 52 %. Такой метод диагностики, как сальпингоскопия, позволяет оценить состояние слизистой оболочки трубы и имеет прогностическое значение.
Пациенткам с геморрагическим шоком должна быть проведена классическая лапаротомия, во всех остальных случаях методом выбора является лапароскопия. В случае разрыва трубы гемопе-ритонеум должен быть аспирирован. Для предупреждения кровотечения возможно произвести инъекцию вазопрессина в мезосальпинкс и в место локализации плодного яйца в трубе.
Основные операции на трубах при эктопической беременности. Салъпинготомия. Условия:
• сохранение фертильности;
• стабильная гемодинамика;
• размер плодного яйца менее 5 см;
• плодное яйцо расположено в ампулярном, инфундибулярном или истмическом отделе.
Трубу вскрывают продольным разрезом длиной
1—2 см вдоль по зоне максимального натяжения. Плодное яйцо отсепаровывают аквадиссектором и удаляют аквапуратором или зажимом. Разрез выполняют монополярным электродом (игла или крючок) или лазерным скальпелем. Плодное яйца удаляют через 10 мм троакар, иногда используют пластиковый мешок. Промывание изотоническим раствором натрия хлорида. Края разреза коагулируют биполярным электродом. Швы накладывают при необходимости (зияние раны на маточной трубе).
Выдавливание плодного яйца производят при его локализации в фимбриальном отделе маточной трубы.
