Гинекология - Радзинский В.Е.
ISBN 5-89481-319-0
Скачать (прямая ссылка):
Топографическая анатомия мочеточников
Знание топографической анатомии мочеточников крайне важно при выполнении гинекологических операций (рис. 2.16).
г
Лобково-пузырная связка — Мочевой пузырь —
Запирательная артерия
Маточная артерия
Верхняя мочепузырная артерия
Кардинальная связка — матки
Мочеточник
Прямая кишка
j-Сухожильная дуга фасции таза
Позадипузырное
''пространство
Мочетоник
Влагалище
Яичниковая артерия (связка, подвешивающая яичник)
Рис. 2.16. Топографическая анатомия мочеточников
46
Анатомия соседних органов
На уровне пограничной линии мочеточники пересекаются с яичниковыми сосудами, затем проходят латерально от них. В малый таз мочеточники спускаются между листками широких связок матки, прилежат к крестцово-маточным связкам. Примерно на уровне седалищных остей мочеточники проходят через кардинальные связки матки на 2—3 см латеральнее шейки матки и пересекают снизу маточные сосуды, разделяя параметрий — клетчатку, окружающие маточные сосуды, и парацервикс — клетчатку, окружающую влагалищные ветви маточных артерий. Затем мочеточники направляются медиально, проходят спереди от передней стенки влагалища и впадают в мочевой пузырь.
Примерно 75% ятрогенных повреждений мочеточников возникают во время гинекологических операций, чаще при абдоминальной экстирпации матки. При больших опухолях яичников, эдометриозе, выраженном спаечном процессе взаимное расположение органов малого таза нарушается, что увеличивает риск повреждения мочеточников во время операции. В таких случаях их ход необходимо прослеживать в забрю-шинном пространстве.
Мочеточник выстлан переходным эпителием. Мышечная оболочка имеет внутренний продольный и наружный циркулярный (в нижних отделах — внутренний и наружный продольные, средний — циркулярный) слои. Адвенти-ция мочеточника сращена с покрывающей его брюшиной.
Кровоснабжение. Мочеточник кровоснабжа-ется ветвями почечной, яичниковой, маточной и мочепузырных артерий.
Иннервация. Мочеточник иннервируется яичниковым и мочепузырным сплетениями.
Прямая кишка
На уровне средней трети крестца сигмовидная кишка утрачивает брыжейку и на 15—20 см выше заднего прохода переходит в прямую кишку. Прямая кишка находится позади влагалища, повторяет изгиб крестца, проходит спереди от копчика. Ниже дна прямокишечно-маточного углубления прямая кишка расположена ретро-перитонеально. Узкая часть прямой кишки, проходящая через диафрагму таза, называется заднепроходным каналом. Между ним и вла-
Рис. 2.17. Прямая кишка. Кровоснабжение и прилежащие мышцы
Средняя
прямокишечная
артерия
Яичниковые сосуды
Мочеточник
Крестцово-маточная
связка
Пудендальный канал
фасция
промежности
Внутренний сфинктер заднего прохода
Верхняя прямокишечная артерия
Внутренняя
повздошная
артерия
Внутренняя половая артерия
Копчиковая мышца
Мышца, поднимающая задний проход
Нижняя прямокишечная артерия
Наружный сфинктер заднего прохода
47
Глава 2. Эмбриология, анатомия и физиология
галищем расположен сухожильный центр промежности.
Прямая кишка выстлана цилиндрическим эпителием. Слизистая оболочка, подслизистый слой и внутренний циркулярный слой мышечных волокон образуют три поперечные складки. Наружный продольный слой мышечной оболочки прямой кишки сплошной.
Длина заднепроходного канала 2—3 см, он начинается от дистального изгиба прямой кишки. Проксимальный отдел заднепроходного канала выстлан многослойным кубическим эпителием, который ниже прямокишечно-заднепроходной линии становится плоским неороговевающим. Задний проход покрыт кожей. Основную роль в удержании каловых масс играют лобково-прямокишечные мышцы, внутренний и наружный сфинктеры.
Знание топографической анатомии прямой кишки (рис. 2.17) особенно важно при выполнении операций на влагалище и вульве. Прямокишечно-влагалищная перегородка по средней линии бедна сосудами, поэтому в этой зоне можно безопасно отсепаровывать влагалище, что необходимо во время операции по поводу ректоцеле.
Кровоснабжение. Прямая кишка кровоснаб-жается парными верхними, средними и нижними прямокишечными артериями. Венозная кровь оттекает в прямокишечное сплетение, расположенное в подслизистом слое. При повышении внутрибрюшного давления (во время беременности, при опухолях органов малого таза, асците) возникает варикозное расширение вен этого сплетения, проявляющееся болями и кровотечениями.
Иннервация. Проксимальный отдел прямой кишки иннервируется верхним и средним прямокишечными сплетениями, заднепроходный канал — средним и нижними прямокишечными сплетениями и половыми нервами.
